帶量采購正式方案即將公布，八個要點(diǎn)確保藥企的采購量！
日期：2018/11/17
9月11日，國家醫(yī)療保障局主導(dǎo)的試點(diǎn)聯(lián)合采購座談會召開，會議介紹了聯(lián)合采購要求及操作方法，并公布第一批帶量采購清單。北京、上海、天津、重慶、廣州、深圳、沈陽、大連、西安、成都、廈門11個城市確定參加，4個直轄市，7大城市，因此也被稱為“4+7”帶量采購。
采購方案規(guī)定，試點(diǎn)省份應(yīng)以70%的市場份額參與議價。消息一出業(yè)界嘩然，甚至引發(fā)醫(yī)藥股市的震蕩，甚至遭到諸多行業(yè)大佬的反對。但，帶量采購勢在必行，據(jù)健識君了解，其正式方案將于年底前公布。為使業(yè)界同仁更清晰、準(zhǔn)確理解這一影響深遠(yuǎn)的行業(yè)新政，健識局特邀請業(yè)內(nèi)資深人士江邊鳥，再次對其進(jìn)行深入剖析解讀，以饗諸君。
新建立的國家醫(yī)療保障局，第一步公開推出的是藥品集中采購，而集中采購的突破口是帶量采購。結(jié)果，不知什么原因，帶量采購被當(dāng)成了洪水猛獸，甚至多支醫(yī)藥股連續(xù)下跌，也記到了帶量采購的賬上。
筆者認(rèn)為，國家醫(yī)保局首先抓集中采購，是抓住了藥品使用的關(guān)鍵、醫(yī)保費(fèi)用支出的關(guān)鍵、醫(yī)療效果提高的關(guān)鍵，是繼承了原衛(wèi)生計生部門藥品采購的一個正確步驟。而以帶量采購為切入點(diǎn)、突破口，可通過真正的帶量采購，解決集中采購的各種問題。
貨物買賣要明確數(shù)量，是市場交易的基本原則。帶量采購，是法律明確規(guī)定、適應(yīng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律、符合習(xí)慣做法，也是藥品集中采購中最重要、最簡單、也最應(yīng)該、最容易實施的環(huán)節(jié)。
而堅持集中采購，又堅持在集中采購中帶量采購，之所以會引起企業(yè)的擔(dān)憂、恐慌、甚至股市下跌，其實是因為企業(yè)按習(xí)慣思維誤以為，帶量采購就是口號，帶量采購就是壓價，就是否定中標(biāo)價，就是二次議價。
這是此前采購不帶量，只是依靠了行政強(qiáng)制手段維持帶來的惡果。實際上，新的帶量采購只要能做到八個必須，即可實現(xiàn)利大于弊。
做到八個“必須”才是真正的帶量采購
必須明確帶量采購的主體就是集中采購的主體
原衛(wèi)計委不是集中采購的采購主體。按照國務(wù)院辦公廳（2017）13號文要求，藥品集中采購中心也已經(jīng)回歸第三方平臺的作用，也不是采購的主體了。
同樣，在新集中采購中，國家醫(yī)保局也不應(yīng)是集中采購的主體和帶量采購的主體。
在集中采購中心負(fù)責(zé)集采的時期，采購者沒有采購量，沒有經(jīng)費(fèi)預(yù)算，沒有執(zhí)行力，根本無法帶量。
實際上，集中采購中心由政府部門舉辦，為公立醫(yī)院采購藥品，完全可以運(yùn)用行政力量強(qiáng)制安排帶量采購。但由于種種原因，集中采購中心并沒有強(qiáng)制落實采購量。甚至說出了“藥品采購分為政府部門主持的集中采購和醫(yī)院負(fù)責(zé)的帶量采購”這樣有悖法理、有悖常識的話。
因此，筆者認(rèn)為，新集中采購的主體,應(yīng)當(dāng)是有采購意愿、有采購能力的獨(dú)立法人。因為只有法人，才具有民事責(zé)任能力和民事行為能力，才能夠擔(dān)負(fù)起藥品采購的民事責(zé)任。從藥品采購實踐來看，這個法人，只能是醫(yī)院和擁有醫(yī)保資金支配權(quán)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實現(xiàn)藥品的使用價值，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為藥品價值的獲得者，支付藥品價格。前者負(fù)責(zé)藥品使用價值的實現(xiàn)，但是它沒有錢；后者支付藥品價格獲得藥品價值，但是它不明白藥品的使用價值。所以，最佳的采購主體，應(yīng)該是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的聯(lián)合。
為了提高藥品集中采購的量，達(dá)到集中采購的極大量換取極低價，醫(yī)院也可以以醫(yī)聯(lián)體的方式作為采購主體。但，醫(yī)院法人和醫(yī)聯(lián)體的關(guān)系、醫(yī)聯(lián)體的組成和運(yùn)作、權(quán)利和責(zé)任義務(wù)，要有一個公開合法的章程來規(guī)范和保證，確保能履行民事行為、承擔(dān)民事責(zé)任。
必須明確帶量采購的量
數(shù)學(xué)上的定量，就是定具體數(shù)字。沒有數(shù)字，就不能叫定量。而此前的集中采購，雖然宣稱要帶量采購、量價掛鉤，卻不提出一個具體的數(shù)字，只是掛了一個“量”的幌子，把真正的帶量放到醫(yī)院作為二次議價的籌碼謀利。因此無法達(dá)到預(yù)期效果。
而這次國家醫(yī)保局在試點(diǎn)的11個城市中，明確以上年實際采購量的70%作為新一年集中采購（包括招投標(biāo)、談判）的量，是明顯進(jìn)步。
其實，國家醫(yī)保局提出的這個70%，與其說是和企業(yè)交換價格的采購量，不如說是讓醫(yī)院承擔(dān)采購責(zé)任的采購量。
如果沒有這個量，醫(yī)院就可能不斷減少對中標(biāo)藥品的采購量，直至微不足道，從而騰出巨大的采購空間，采購替代產(chǎn)品。醫(yī)保資金支付也就全面失控。
而參與集中采購的藥企，則可以較大的采購量，計算出較低的成本，報出較低的價格。這才是真正的以量換價、量大價低。
必須把所帶之量寫入一切采購文書
如果是招投標(biāo)，采購量必須寫入招標(biāo)公告、投標(biāo)標(biāo)書、中標(biāo)文書和采購合同之中，以接受政府、同行及全社會的監(jiān)督。
此前的藥品集中采購中，相關(guān)方之所以對帶量采購置若罔聞、食言而肥，主要就是沒有把這個量寫入所有法律文書之中。名義上，省級集中采購的是全省的極大量，并用以換取與之相稱的極低價。但實際上，采購的量卻是空，根本沒有法律保障。企業(yè)當(dāng)真要訴諸法律，不但無從下手，甚至求助無門。
走完規(guī)定程序之量和價，必須得到各方尊重和法律保護(hù)
任何物品的采購，無論是招投標(biāo)還是談判，一旦走完預(yù)定程序，就成為各方認(rèn)定的契約。這個契約必須受到相關(guān)各方的尊重、遵守和遵照執(zhí)行。如果符合國家法律規(guī)范的規(guī)定，這個契約還必定受到法律的保護(hù)。
此前的集中采購，不但實際上不帶量，而且所決定的價格，也沒有得到各方的遵守（只要有一方不遵守，契約就形同廢紙），而是以議價、遴選、聯(lián)動、贊助等名目，非法壓低價格。而且在企業(yè)大聲疾呼之時，法律也并沒有給以應(yīng)有的保護(hù)。
必須重視帶量采購的細(xì)節(jié)安排
如：現(xiàn)階段集中采購的規(guī)模，以一個中型城市之上、一個省之下為妥。過大會帶來采購成本過高和執(zhí)行不便，過小會體現(xiàn)不出集中的優(yōu)勢。這也適用于醫(yī)聯(lián)體采購。因為，雖然絕大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體的采購量會少于一個省，但醫(yī)聯(lián)體實實在在的招采合一、帶量采購、量價掛鉤，在價格降低方面，可以起到和一個省的采購量相近的效果。
再如：對實際采購量提前完成的，可以續(xù)簽合同到預(yù)定期限，也可以提前進(jìn)行下一年的采購；對采購量遠(yuǎn)不到預(yù)定量的，可以適當(dāng)延長采購期，也可以在醫(yī)保局主持下，醫(yī)院、藥企、醫(yī)保機(jī)構(gòu)再協(xié)商。
購銷雙方不執(zhí)行有效契約，采購平臺必須有制約措施和協(xié)助義務(wù)
除對正常變動有補(bǔ)救措施外，對于因購銷雙方主觀因素導(dǎo)致的不遵守量、價、款等約定，采購平臺必須要預(yù)作安排。
一是要有相應(yīng)制約措施，由平臺見證監(jiān)督的各方簽訂契約合同來實現(xiàn)，這不是行政權(quán)力的行使，而是一種民事責(zé)任的承擔(dān)。
二是要有協(xié)助的義務(wù)，當(dāng)一方不遵守約定導(dǎo)致另一方權(quán)益受損并超出平臺的協(xié)調(diào)能力之外時，受害一方可能會進(jìn)入行政仲裁或司法訴訟，這時，作為為采購各方提供服務(wù)并見證各方行為的采購平臺，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)協(xié)助義務(wù)，向行政和司法提供相關(guān)數(shù)據(jù)和證明相關(guān)行為，為其主持公道提供依據(jù)證據(jù)。
帶量采購的貨款必須及時到位
最好的辦法就是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到醫(yī)院出具的藥品驗收證明后，憑證明直接將藥品貨款劃賬支付給藥品企業(yè)，不再通過醫(yī)院中轉(zhuǎn)。
這樣，付不付款還是由醫(yī)院決定，但是，錢不從醫(yī)院經(jīng)過，無論欠款不欠款、無論欠多少、無論欠多久，醫(yī)院都不能從中獲得經(jīng)濟(jì)利益，這也就沒有了拖欠藥品貨款的動力和機(jī)會。
直接支付，手續(xù)簡便，環(huán)節(jié)減少，還可以提高資金的利用效率，有利藥企，也有利醫(yī)保。這是真正的“減少流通環(huán)節(jié)、壓縮流通費(fèi)用、提升流通效率”。
帶量采購必須要依法
國家醫(yī)保局要想把集中采購、帶量采購真正做好，不留下發(fā)生問題的隱患，就要嚴(yán)格依法辦事。
采用招投標(biāo)方式的，必須遵守《招標(biāo)投標(biāo)法》；采用談判方式的，必須遵守《合同法》；涉及政府采購的，必須遵守《政府采購法》。
筆者認(rèn)為，藥品集中采購和帶量采購都是好方法。此前搞得一團(tuán)糟，問題在于沒有依法。以后新的集中采購，如果各方都嚴(yán)格守法，嚴(yán)格依法辦事，不以利益作為標(biāo)準(zhǔn)自定取舍，就不會發(fā)生差錯。萬一有了差錯，也可以依法糾正。
藥品是特殊商品，是指其具有一些技術(shù)和商業(yè)的特殊屬性，但并不意味著涉藥經(jīng)濟(jì)行為可以不遵守不執(zhí)行國家的法律法規(guī)。
真正落實帶量采購會帶來的好處和壞處
真正的帶量采購落地，有望獲得三項好處。
第一，是從機(jī)制上取消了現(xiàn)在國家明令禁止的二次議價、二次遴選、二次招標(biāo)。
二次議價之所以既不合法（有?！墩袠?biāo)投標(biāo)法》）、又不合理（以低量換低價），卻仍能暢行無阻，其表層直接原因就是因為采購不帶量。實施真正的帶量采購之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在壓低價格方面所需要的動力、能力、結(jié)果，完全可以通過其采購主體身份得到實現(xiàn)，無需再搞二次議價。
第二，大幅度降低營銷費(fèi)用，從而大幅度降低藥價。
據(jù)有關(guān)方面測算，現(xiàn)在藥品最終消費(fèi)價中有五成以上是以營銷費(fèi)用的形式流向了醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥代表。而實際上，其存在的原因是采購量（企業(yè)銷售量）得不到保證。只要保證了采購量，企業(yè)一定不會再去花這筆冤枉錢。從這個角度講，藥品價格下降幾十個百分點(diǎn)，也是可能做到的。
同時，這也意味著，可以從機(jī)制上遏制醫(yī)藥領(lǐng)域的回扣賄賂等腐敗行為。
第三，斷供、停產(chǎn)、短缺有望得到遏制。
現(xiàn)在藥品的斷供、停產(chǎn)、短缺，一個重要原因就是采購的量和價得不到落實，尤其是價格被非市場原因打壓到成本之下，生產(chǎn)就會虧本，造成了企業(yè)生產(chǎn)的不可持續(xù)。
帶量采購落實了量、價、款，企業(yè)生產(chǎn)適銷對路的產(chǎn)品，有利可圖，怎么會去斷供、停產(chǎn)、短缺？
但，需要注意，帶量采購在操作中的一些問題。特別是如何建立支撐醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)、醫(yī)生穩(wěn)定的新機(jī)制的問題。即在調(diào)整利益結(jié)構(gòu)后，政府如何對醫(yī)院這樣的公益性機(jī)構(gòu)，對醫(yī)生這樣的高智力、高體力、高風(fēng)險（技術(shù)）崗位，給予足夠的支持，使其獲得公開合法、與勞動付出和社會作用相稱的收入。
（來源：健識局 郭泰鴻 浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會前會長）
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