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來源：健康界 作者：秦曉英

在剛剛閉幕的全國兩會上，大部制改革的亮點(diǎn)之一是組建醫(yī)保局，這無疑是開辟新時代的一重大舉措，體現(xiàn)了國家進(jìn)一步深化醫(yī)改的決心。

3月25日，由健康界及江蘇省醫(yī)保研究會醫(yī)院醫(yī)保專委會主辦、賽生醫(yī)藥（中國）有限公司支持的“醫(yī)”“保”聯(lián)動與共贏研討會上，江蘇省醫(yī)保研究會會長胡大洋表示，未來，在國家醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院與醫(yī)保都要圍著醫(yī)保局的政策轉(zhuǎn)，圍著醫(yī)?；疝D(zhuǎn)，這是一個趨勢。

江蘇省醫(yī)保研究會會長胡大洋

“醫(yī)?；鹗歉墒裁吹?，就是用來購買服務(wù)的?！焙笱蟊硎荆徺I服務(wù)包括醫(yī)療服務(wù)、藥品、耗材等，這是個強(qiáng)大的團(tuán)購力量，醫(yī)保的引領(lǐng)性作用將得到發(fā)揮。

現(xiàn)狀 尚待改善

醫(yī)改的目標(biāo)是醫(yī)、保、患三方之間建立動態(tài)的平衡關(guān)系，即患者病有所醫(yī)、醫(yī)院勞有所獲、醫(yī)保收支平衡。

江蘇省人社廳醫(yī)保處處長朱曉文表示，目前我國就醫(yī)的狀況還有待提高。這具體體現(xiàn)在患者理性就醫(yī)理念尚未形成；醫(yī)院資源配置不均衡，診療規(guī)范還有待進(jìn)一步完善；醫(yī)?；鸬膲毫χ鹉暝黾樱涮状胧┡c現(xiàn)存的問題銜接不夠緊密……這些都在催促著相關(guān)部門進(jìn)一步探索醫(yī)保支付方式改革。

江蘇 突破創(chuàng)新

近日，江蘇省出臺《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》，明確江蘇省將全面推行總額控制下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。3月，江蘇省最新醫(yī)保目錄即將調(diào)整出臺。朱曉文表示，本次江蘇改革，重點(diǎn)之一是強(qiáng)調(diào)激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)生動力。例如，大力推進(jìn)按病種付費(fèi)，建立與分級診療相結(jié)合的醫(yī)?；鹂傤~管理制度，推廣與分級診療制度相銜接的“總額管理、結(jié)余留用”，新增付費(fèi)病種可單獨(dú)計算，不計入當(dāng)年總額。朱曉文認(rèn)為，醫(yī)保能夠有效調(diào)動醫(yī)院自我控費(fèi)的積極性，才是成功。

江蘇省人社廳醫(yī)保處處長朱曉文

第二個重點(diǎn)是建立總額控制下的談判協(xié)商機(jī)制，信息公開和激勵約束機(jī)制。超支要合理分擔(dān)，按照談判協(xié)商機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身承擔(dān)超總額的費(fèi)用，不再長期掛賬。

此次江蘇改革，文件中將明確支付方式改革方向、支持分級診療。江蘇將選擇一些地區(qū)試點(diǎn)，改變原有總控指標(biāo)，單一醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)樘剿饕粋€區(qū)域?qū)嵭锌偪?。同時建立配套機(jī)制，包括對醫(yī)聯(lián)體的績效考核，合理配置內(nèi)部資源，避免“老大吃肉，基層喝湯”。

進(jìn)一步加大各地醫(yī)保目錄用藥范圍的差距，將給跨省就醫(yī)帶來麻煩。朱曉文認(rèn)為，各地醫(yī)保目錄應(yīng)該逐步向國家統(tǒng)一目錄過渡，逐步縮小差距，最終達(dá)成全國統(tǒng)一。目錄的擴(kuò)大也意味著醫(yī)療保障范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大，以滿足臨床需求為目標(biāo)，但是國家也要量力而行。醫(yī)保目錄控制保障臨床用藥，不是控費(fèi)，而是防火墻。朱曉文強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保目錄遴選，要堅持專家評審、行政不干預(yù)、紀(jì)檢全程監(jiān)督，做到公平公正公開。大范圍地遴選耗時耗力，他建議，建立申報制，使藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的作用更好發(fā)揮。

江蘇省人民醫(yī)院用藥監(jiān)管有亮點(diǎn)

醫(yī)保始終是醫(yī)改的一個重要環(huán)節(jié)，以江蘇省人民醫(yī)院為例，醫(yī)保管理實踐是一大特色，包括醫(yī)保管理的系統(tǒng)、藥品使用的監(jiān)控和耗材的監(jiān)控等。其中，醫(yī)保監(jiān)控管理系統(tǒng)遵循費(fèi)用指標(biāo)考核結(jié)果、科室出院患者費(fèi)用明細(xì)、不同疾病患者費(fèi)用監(jiān)控、醫(yī)療行為監(jiān)控管理流程；全院藥品（耗材）使用監(jiān)控，包括異動藥品（耗材）監(jiān)控、重點(diǎn)藥品（耗材）、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員監(jiān)控?！叭绻麑Ρ壬蟼€月，病種沒有明顯的改變，但是用藥突然上升了百分之三十，那么就需要調(diào)查藥品使用情況了。” 江蘇省人民醫(yī)院副院長占伊揚(yáng)說。

江蘇省人民醫(yī)院副院長占伊揚(yáng)

在醫(yī)保費(fèi)用信息化管理中，江蘇省人民醫(yī)院做到細(xì)分醫(yī)保身份、考核指標(biāo)與醫(yī)保支付政策直接關(guān)聯(lián)、住院費(fèi)用分類管理等。對一般費(fèi)用、特殊費(fèi)用下放系統(tǒng)權(quán)限至臨床科室、借助信息化手段，實現(xiàn)費(fèi)用精細(xì)化管理，致力于搭建醫(yī)院之間、醫(yī)院與醫(yī)保之間的溝通平臺。

此外，占伊揚(yáng)還介紹了未來醫(yī)院醫(yī)保管理的幾個發(fā)展方向，包括結(jié)合單病種成本測算，實現(xiàn)費(fèi)用精準(zhǔn)管理、DRGs費(fèi)用精細(xì)化管理、及拓展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)保實踐中的應(yīng)用。其中，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)概念的引入是江蘇省人民醫(yī)院的一大亮點(diǎn)。藥品是否納入醫(yī)保目錄主要取決于價格——療效相同的藥品，醫(yī)保傾向于價格更低的藥物。但是，有部分價格高的藥品能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善預(yù)后等，長遠(yuǎn)看對患者生活質(zhì)量、醫(yī)?；鹗褂眯矢哂惺褂脙r值。

江蘇省人民醫(yī)院引入衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)概念，使用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，通過對同種類臨床用藥的比較，優(yōu)化院內(nèi)藥品目錄，保證醫(yī)療質(zhì)量、減輕患者負(fù)擔(dān)?；谛l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價臨床治療方案，規(guī)范用藥行為，控制醫(yī)保費(fèi)用，啟用總額預(yù)算、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，制定最優(yōu)的臨床路徑用藥范圍。

浙江 多措并舉

用不同的支付方法或形式，來影響醫(yī)院的管理和醫(yī)生的醫(yī)療行為，這是醫(yī)保支付方式的精彩之處。浙江省人社廳醫(yī)保處處長倪滬平表示，在浙江的推動過程中，醫(yī)保支付方式首先是建立復(fù)合多元的醫(yī)保支付方式。其中，住院費(fèi)用主要是按病種付費(fèi)；主要的病例按病種付費(fèi)和DRGs的付費(fèi)方式；長期和慢性病住院患者按床日付費(fèi)；針對基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及二級以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，浙江重點(diǎn)推動按人頭付費(fèi)；復(fù)雜的疾病和門診費(fèi)用仍舊采用按項目付費(fèi)。倪滬平表示，浙江省2017年已經(jīng)確定把日間手術(shù)納入醫(yī)保的支付范圍，同時還準(zhǔn)備推動中醫(yī)特色支付方式。

浙江省人社廳醫(yī)保處處長倪滬平

醫(yī)保支付改革不能回避的就是要加強(qiáng)醫(yī)療行為的監(jiān)管，這是國家機(jī)構(gòu)改革里提出的一項重要職能。倪滬平介紹說，浙江省利用信息化手段，全面推進(jìn)智能監(jiān)控系統(tǒng)服務(wù)，系統(tǒng)就像醫(yī)生背后的“眼睛”，對他們合理用藥和規(guī)范化醫(yī)療行為進(jìn)行制約。

倪滬平表示，浙江支付方式改革重點(diǎn)是建立談判機(jī)制，形成以醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量為目標(biāo)導(dǎo)向的總體購買評價體系。浙江將圍繞控制醫(yī)?；疬^快增長，減少“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療現(xiàn)象，立足三醫(yī)聯(lián)動，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，深入完善總額預(yù)算管理；力爭“十三五”期間全省醫(yī)?；鹬С鲈鏊傧陆档?0%左右，形成符合“健康浙江”發(fā)展方向的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。改革過程中，兼顧患者、醫(yī)保、醫(yī)院三方利益，確保個人負(fù)擔(dān)不增加、醫(yī)保基金可承受、醫(yī)院運(yùn)行能維持。

信息來源：健康界