藥房托管，還能向前走多遠？
日期：2016/9/10
為爭奪醫(yī)院藥房，藥企之間的競爭幾近殘酷。
來源/財新周刊 健康點 王婧 黎柳茜
“兵家必爭之地”，張強如是形容“三甲”醫(yī)院的藥房。他是一家藥品流通企業(yè)的工作人員，從事藥品流通工作已20年有余。
張強所在的企業(yè)沒能中標廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（下稱婦兒中心）的門診藥房托管項目。他對財新記者說，公司“又丟掉了一座重要的城池”。
所謂藥房托管，是指醫(yī)院通過協(xié)議形式將其藥房的藥品銷售活動交給醫(yī)藥企業(yè)進行有償經(jīng)營和管理，藥房所有權仍歸屬醫(yī)院。
業(yè)內(nèi)人士公認：醫(yī)院藥房是目前藥品銷售最重要的渠道。通過藥房銷售出去的藥品，占全部藥品市場份額的八成以上。2015年中國藥品銷售總額已高達1.66萬億元，如此推算，醫(yī)院藥房渠道銷售值約有1.3萬億元。
為爭奪醫(yī)院藥房，藥企之間的競爭幾近殘酷?！耙传@得一家醫(yī)院供藥壟斷權，要么此前所有市場份額都拱手于人?！睆垙娬f。
藥品流通企業(yè)爭斗，是以醫(yī)改提出“藥品零加成”為背景的。醫(yī)院不能再像過去那樣，在藥品成本價的基礎上順價加成15%，而只能以成本價賣給患者。
這意味著藥房由醫(yī)院的利潤部門轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀静块T。不過醫(yī)院很快發(fā)明了應對之策：將藥房托管出去，已成為越來越多醫(yī)院的“標準選項”。據(jù)財新記者了解，僅在廣東一省，目前已有近百家醫(yī)院實現(xiàn)藥房托管或部分托管。但藥房托管并非中國醫(yī)改的方向。多名專家稱，“藥品零加成”政策的本意是破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的難題。藥房托管尚無法實現(xiàn)這一目的，醫(yī)療賄賂、藥價虛高等問題亦無法得到實質(zhì)性的解決。
吊詭之處在于，中標藥房托管的企業(yè)，雖有供應商之名，為醫(yī)院提供藥房托管的服務，卻反而要向醫(yī)院支付高額費用。這更像是變相的科室承包，并已觸碰到醫(yī)療機構監(jiān)管紅線。
藥房托管，還能向前走多遠？
婦兒中心是廣州市乃至全廣東省最著名的“三甲”婦女兒童專科醫(yī)院。廣州市每10個新生兒中，就有1個是在這家醫(yī)院出生的。這家醫(yī)院的性質(zhì)為廣州市副局級事業(yè)單位。
官方網(wǎng)站顯示，該院2014年門急診量高達397萬余人次，平均每天1.08萬人次；年分娩量達到1.8萬人次。據(jù)財新記者了解，這家醫(yī)院每年的藥品銷售額約為1億多元。
婦兒中心坐落在珠江新城，這里是廣州的CBD（中央商務區(qū)），寸土寸金。醫(yī)院患者數(shù)量眾多，醫(yī)療用地顯得非常緊張。據(jù)財新記者了解，2015年年底，該院即開始張羅騰出藥房，希望改作診療科室。后來的招投標文件顯示，該院擬將藥房直接從院內(nèi)搬到院外，而其在院外的藥房用地須由中標藥企負責解決。
這次招標引發(fā)軒然大波。婦兒中心官網(wǎng)顯示：該院第一次發(fā)布“藥房改革”招投標公告是在今年6月22日，截止投標時間為6月29日，開標時間定于6月30日上午10點半。不過，到了6月30日，該院并未按時公布評標結果，反而發(fā)出一份補充公告，稱“具體開標時間，另行等待通知”。
據(jù)財新記者了解，參與投標的藥企共有六家，分別為廣州醫(yī)藥有限公司、華潤廣東醫(yī)藥有限公司、廣州上藥中山醫(yī)醫(yī)藥有限公司、國藥控股廣州有限公司、武漢健民藥業(yè)集團廣州福高藥業(yè)有限公司、廣東通用醫(yī)藥有限公司。
7月6日，各藥企收到第二份評標文件。這份評標文件明確提出7月8日是開標日。
到了7月8日，所有的競標企業(yè)都提交了標書，向婦兒中心亮出自己的方案和底牌。意外的是，當天晚上，醫(yī)院再次發(fā)布通知：“此次招標環(huán)節(jié)不符合院內(nèi)相關制度，故本次招標無效，由采購人另行組織招標?！?/span>
7月11日，該院就藥房托管發(fā)布“競爭磋商公告”，不再提“招標”二字。各藥企于7月14日收到的第三份文件，亦顯示為“采購文件”，而非“招標文件”。
關于“競爭磋商”，財政部曾于2014年年底發(fā)布《政府采購競爭性磋商采購方式管理暫行辦法》。將這一文件與《政府采購貨物和服務招標投標管理辦法》對比可知，競爭磋商與招投標最大的區(qū)別在于：在競爭磋商過程中，采購人與供應商可談判；而在招投標過程中，采購人與供應商不可談判。
有參與本次招投標的藥企人士猜測：細微的文字變動背后，極有可能是有藥企已經(jīng)與婦兒中心單方面接觸，從而導致第二份評標文件作廢，而婦兒中心只能另發(fā)一份“競爭磋商公告”，以確保該藥企中標。
7月26日，結果公布：廣州醫(yī)藥有限公司成為該項目的供應商。第二名是國藥控股廣州有限公司。
就同一項目招標，婦兒中心連續(xù)發(fā)出三份招標文件，其中還宣布一次招標作廢，這一反常行為隨即引來諸多藥企投訴。
財新記者向參與本次招投標的多家藥企電話詢問，有三家藥企對該項目的招標過程表示強烈不滿。
多次招標的背后，究竟發(fā)生了什么？婦兒中心沒有對外做出解釋。自8月22日起，財新記者在多日不同時段撥打婦兒中心監(jiān)察室電話，均無人接聽。此外，財新記者于8月24日向該院宣傳部門傳真一份采訪函，截至發(fā)稿時未獲回復。
中標的廣州醫(yī)藥有限公司，成立于1951年，注冊資本7億元。其官方網(wǎng)站稱該公司是國內(nèi)最大的中外合資醫(yī)藥流通企業(yè)。工商資料顯示：其中方股東是廣州白云山醫(yī)藥集團股份有限公司（下稱白云山，600332.SH）。白云山是廣州市屬國企——廣藥集團有限公司旗下的上市公司。
未能中標的藥企因此質(zhì)疑，本次招投標中地方保護主義傾向嚴重。根據(jù)白云山2016年半年報，截至2016年6月底，白云山共計與12家三級醫(yī)院、7家二級醫(yī)院、40家基層醫(yī)療機構開展藥房托管合作項目。
8月24日，財新記者向廣藥集團發(fā)出采訪函，但該集團同樣不予回應。
對藥房托管招投標亂象，廣東省衛(wèi)計委巡視員廖新波已經(jīng)見怪不怪。他在接受財新記者采訪時稱，2014年，在政府主導下，廣東省人民醫(yī)院將其藥房托管給華潤醫(yī)藥。當時，反對之聲比現(xiàn)在更甚，多家藥企甚至直接向廣東省領導投訴，認為有失公平。
“從那以后，只要有藥房托管招投標，事后就必有藥企會指責不公平?！绷涡虏ㄕf，“藥企之間的惡性競爭為此愈演愈烈?！?/span>
“我們沒有辦法，只要有藥房托管，就必須努力爭取。因為對我們來說，這意味著份額不是0，就是1?！睆垙娊忉專谒幏客泄芤郧?，一般而言，給同一家“三甲”醫(yī)院配送藥品的藥企會有30-50家，每家配送的藥品不同，份額也不等；而藥房托管之后，一旦中標，即可迅速壟斷該醫(yī)院的藥品供應渠道，沒能中標的藥品流通企業(yè)勢必面臨競爭對手構筑的市場壁壘。
婦兒中心的招標文件亦顯示了這一點。其最后一份“采購文件”中稱：“采購供應商提供我中心90%的藥品采購份額。”
另有一名業(yè)內(nèi)人士告訴財新記者，對產(chǎn)銷板塊齊全的醫(yī)藥公司而言，占領藥房意味著：第一，實現(xiàn)從產(chǎn)到銷的全產(chǎn)業(yè)鏈；第二，增加議價能力，銷售公司可以倒逼上級代理商或其他生產(chǎn)企業(yè)讓利；第三，迅速擴大代理規(guī)模。
奪標者預期收益是巨大的。以廣東省兩家著名醫(yī)院——廣東省人民醫(yī)院和中山大學第一附屬醫(yī)院為例，多方信源向財新記者證實：這兩家醫(yī)院每年的藥品銷售額總計超過30億元。華潤廣東醫(yī)藥有限公司獲得了這兩家醫(yī)院的藥房托管項目后，實現(xiàn)對這兩家醫(yī)院藥品供應的壟斷。財新記者向華潤廣東醫(yī)藥有限公司負責人核實上述銷售額的真實性，但該負責人表示不予置評。
醫(yī)院將藥房托管給藥企，是醫(yī)院在“藥品零加成”政策下的選擇。所謂“藥品零加成”，指的是藥品要按照醫(yī)院的購進價格銷售，不允許加價。
在“藥品零加成”之前，醫(yī)院最高可以在藥品實際購進價基礎上加價15%銷售給患者。這一規(guī)定源于國家發(fā)改委在2006年發(fā)布的《關于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務市場價格秩序的意見》。
藥房匹配了加成銷售功能，一直是醫(yī)院的利潤部門。2014年，時任廣東省人民醫(yī)院計財處處長的鄭陽輝曾撰文稱：“眾所周知，藥品銷售收入占綜合醫(yī)院主營業(yè)務收入的40%-45%?！?/span>
“以藥養(yǎng)醫(yī)”，長期被視為中國“看病貴”的根源。2012年4月，國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》的通知，通知聲明公立醫(yī)院改革將取消藥品加成。“藥品零加成”成為中國醫(yī)改突破口之一。這一政策因循“農(nóng)村包圍城市”路線，從縣級公立醫(yī)院開始試點，隨后普及至大中型城市公立醫(yī)院。
2016年8月16日，國家發(fā)改委政策研究室公布數(shù)據(jù)稱：截至目前，31個?。▍^(qū)、市）1970個縣的4107個公立醫(yī)院已實現(xiàn)取消藥品加成政策改革全覆蓋，實行藥品零差率銷售。
根據(jù)國務院辦公廳印發(fā)的《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開，而“藥品零加成”即為這項改革的最重要組成部分。失去加成銷售功能，藥房變成醫(yī)院的成本部門。諸多試點醫(yī)院均表示，在“藥品零加成”之后，醫(yī)院出現(xiàn)大面積“政策性虧損”。
以廣州從化中心醫(yī)院為例，該院于2013年9月起開始試點“藥品零加成”。根據(jù)新華社《瞭望新聞周刊》2016年2月的報道，該院院長鄒小明稱，整個藥房有60多名員工，每名員工每年在工資、績效、五險一金等方面至少支出10萬元，每年藥房人員的薪酬支出就高達600多萬元。此前該院每年藥品支出約為3億元，若按15%加成計算，利潤達到4500萬元。
該報道還稱，一些試點醫(yī)院負責人直言，以前是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，現(xiàn)在變成了“以醫(yī)養(yǎng)藥”，從一個極端走向另一個極端。
“藥品零加成”方案設計之初，有關部門早已預計到這樣的虧損。廣東省衛(wèi)計委提出的方案是取消藥品加成以后，醫(yī)院由此減少的合理收入，80%由調(diào)整醫(yī)療服務價格補償，10%由各級財政補助，10%由醫(yī)院自行消化。
如何調(diào)整醫(yī)療服務價格以及獲得多少財政補助，對醫(yī)院而言均不可控。鄭陽輝在其文章中寫道：“對醫(yī)院院長而言，能自行消化的部分越大，醫(yī)院的財務風險越小。”
據(jù)《海南特區(qū)報》報道，2015年，海南省瓊海市人民醫(yī)院通過調(diào)整醫(yī)療服務價格增加的收入，僅占取消藥品加成形成缺口的39.5%，根本達不到80%的補償比例；而在2014年浙江省“兩會”期間，該省政協(xié)委員、浙江省仙居縣人民醫(yī)院副院長王建飛在接受《21世紀經(jīng)濟報道》采訪時稱，該院零加成后的收入缺口有1.2億元，而政府10%的補償基本沒有拿到。
上有政策，下有對策。醫(yī)院于是將藥房托管作為消化虧損的途徑。這同時意味著減少財政負擔，地方政府對此樂見其成。
“醫(yī)改最大的問題就是政府投入不足?！绷涡虏ǚQ，在實踐中，很多地方政府連最低限度的醫(yī)療財政投入都無法保障。
新的利益共同體就此形成：藥企希望迅速擴大市場份額，醫(yī)院希望減少虧損，政府減輕了財政壓力，多對此表示支持或默許。
看似共贏的局面中，惟有產(chǎn)業(yè)巨頭才能搶占先機。張強抱怨說：“只有大公司才能玩得起醫(yī)院藥房托管。在廣東市場上，中小企業(yè)根本沒有實力拿出幾千萬元的資金，作為拿下藥房的‘敲門磚’，惟有華潤、國藥、上藥和廣藥這樣的大公司才勢在必得?！?/span>
2014年年底，湖北省曾出臺《關于加強全省公立醫(yī)院藥房托管工作管理的指導意見（試行）》，被業(yè)內(nèi)視為藥房托管合法化的標志。但很快，該省超過300家中小醫(yī)藥生產(chǎn)和配送企業(yè)聯(lián)名上書表示反對，湖北省托管改革此后不了了之。
國家衛(wèi)計委對藥房托管的態(tài)度并不明朗。2014年年初，當藥房托管這一現(xiàn)象尚未形成規(guī)模的時候，時任國家衛(wèi)生計生委宣傳司副司長、新聞發(fā)言人姚宏文對外謹慎表態(tài)：“部分地區(qū)將藥房從門診剝離這一現(xiàn)象，對切斷醫(yī)療衛(wèi)生人員和藥品之間的直接利益關系，將起到一定的作用。”
兩年后再回顧這句話，業(yè)內(nèi)人士均表示無法認可。財新記者采訪諸多人士，包括藥企人士、醫(yī)生、醫(yī)藥銷售代表等，他們認為，現(xiàn)行的藥房托管，僅僅是藥企和醫(yī)院為了生存而做出的選擇，與“醫(yī)藥分離”毫無關系。
中國醫(yī)院協(xié)會曾受國家衛(wèi)計委體制改革司委托，對藥房托管的利弊及潛在風險展開專題研究，并在2015年5月《中國醫(yī)院》雜志上發(fā)表題為“我國藥房托管現(xiàn)狀分析”的論文。這篇由中國醫(yī)院協(xié)會和國家衛(wèi)計委有關人士聯(lián)合署名的論文稱：“藥房托管是不是能像有些人認為的具有防止商業(yè)賄賂功能呢？54.13%的參調(diào)人員認為這無助于防止商業(yè)賄賂。高達97.02%的參調(diào)人員認為藥房托管存在潛在風險。在調(diào)查問卷的建議欄中，許多人直接表達了對藥房托管的反對意見。”
多名受訪對象認為，在“藥品零加成”之前，若患者從醫(yī)院買到的某種藥品零售價為115元，則該藥品從生產(chǎn)廠家出廠時，其價格一般為20元到30元；此后，該藥品會經(jīng)過多層代理商加價至大約94元到95元，傳遞至藥品流通企業(yè)；藥品流通企業(yè)再以100元的價格將藥品賣給醫(yī)院；隨后醫(yī)院順價加成15%，到達患者手中的價格為115元。
值得注意的是，其中多層代理商加價幅度高達60元甚至70元。這里包含的費用主要分為兩部分：一部分是醫(yī)藥代理自己的所得；另一部分則暗藏灰色“公關費用”。
北方某藥企的駐廣州醫(yī)藥銷售代表告訴財新記者，為了將自己的藥品送入醫(yī)院，在這60元至70元的加價幅度中，大約有50元甚至更多份額用于“打點”醫(yī)院。需要“打點”的人士至少包括醫(yī)生、科室主任、藥械科主任、藥事委員會、藥房采購。
該銷售代表稱，藥房托管之后，藥品流通企業(yè)的議價能力大大增強，代理商的利潤空間被擠掉一部分，“原來流通企業(yè)可以掙五到六個點，現(xiàn)在一般可以掙到十到十五個點”。張強稱，流通企業(yè)多掙得的這部分利益，最終以托管費的形式返給醫(yī)院。
看上去，這的確斬斷了醫(yī)藥銷售代表和醫(yī)院之間的灰色利益，但現(xiàn)實并非如此。這名醫(yī)藥銷售代表稱，處方權依然在醫(yī)生手里，所以對醫(yī)生的“打點”，依然是“一分錢都不敢少”。此外，由于藥事管理權依然把控在醫(yī)院手里，而非轉(zhuǎn)移至藥企，因此，醫(yī)院關鍵人物的“打點”，同樣必不可少。
廖新波評價稱，藥房托管不過是變相的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，原來醫(yī)院順價加成的部分可以從托管費中掙回來。這顯然沒有從根本上切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益鏈。
這已是中國第三輪藥房托管熱潮。
早在2001年，廣西柳州的七家醫(yī)院藥房就托管給了三九集團，在幾年后以醫(yī)院相繼收回藥房告終。
第二輪藥房托管于2003年在南京市興起，該市紀委牽頭，于2006年在全市鋪開。2009年新醫(yī)改起步，基層醫(yī)療機構推行基本藥物統(tǒng)一招標制度，這一輪熱潮亦隨之偃旗息鼓。
第三輪藥房托管始于2013年。業(yè)內(nèi)人士普遍預計，隨著“藥品零加成”政策的推進，越來越多的醫(yī)院會選擇將藥房托管出去。
不過，藥房托管還能走多遠，目前依然是未知數(shù)。
托管費用水漲船高，擠壓了藥企的利潤空間。張強稱，現(xiàn)在中標藥企返給醫(yī)院的藥品銷售收入分成比例大約在10%-14%之間，但偶爾也會有極端案例，返給醫(yī)院的銷售收入高達25%。
動輒幾千萬元的托管費用非中小藥企所能承受。張強說，在廣東市場上，中小型藥品流通企業(yè)幾乎已經(jīng)全部退出藥房托管競爭，只剩下華潤醫(yī)藥、國藥控股、上海醫(yī)藥、廣州藥業(yè)這“四大巨頭”。
藥房托管之后，藥企使用醫(yī)院的人和地，進行設備投放，并向醫(yī)院繳納托管費用。對這筆托管費，業(yè)內(nèi)存在兩種不同的理解：一部分人認為，托管費類似于渠道費用，從前這筆錢以灰色公關費用形式進入醫(yī)院關鍵崗位個人費用的腰包，藥房托管使得這筆錢從“暗扣”變成“明扣”，從而具有一定的進步意義；另一部分人則認為，醫(yī)院作為事業(yè)單位，藥房不應該成為藥企的大賣場，所以也不應存在渠道費一說，藥房托管屬于變相的科室承包。
“這哪里是托管，這就是科室承包?！绷涡虏▽ω斝掠浾哒f，按照“托管”的含義，托管企業(yè)提供托管服務，應由醫(yī)院支付給藥企托管費；然而實際上是藥企將部分經(jīng)營所得支付給醫(yī)院，這與“承包”沒有本質(zhì)區(qū)別。
以廣州婦兒中心的招投標文件為例。該文件顯示，供應商需要支付給婦兒中心的費用包括：設備改進費若干；藥事服務費每年2500萬-3500萬元；取消藥品加成之前的藥品加成收入，其中西藥15%、中藥26%；支付藥學部工作人員的薪酬，且供應商無權與他們解除合同。
若將藥房托管的性質(zhì)認定為醫(yī)院科室承包，則已經(jīng)觸碰到政策紅線。早在2006年，原衛(wèi)生部就發(fā)出過緊急通知，要求各地醫(yī)療機構嚴禁出租承包科室，且在此后對此三令五申。
“我國藥房托管現(xiàn)狀分析”一文中提及，有法律專家指出，藥房托管的決定主體不明確，但可明確的是，未經(jīng)政府授權，由醫(yī)院院長擅自將藥房托管出去屬于違法行為。該文還稱，在舉辦的七場關于藥房托管的座談研討會上，專家們的態(tài)度都很一致，均認為藥房托管應該是目前改革中的階段性現(xiàn)象，它與醫(yī)改的大方向并不一致。
“藥品零加成”的本意是讓醫(yī)院無法從藥品中獲利，從而達到約束醫(yī)生濫開處方的目的。藥房托管后，政策目標變得面目不清。
中國醫(yī)院協(xié)會調(diào)研部副主任鄭莉麗是上述論文的執(zhí)筆人。她在接受財新記者電話采訪時稱：“藥房托管不僅沒能切斷醫(yī)生與藥企之間的利益關系，反而由于醫(yī)院的收入與托管企業(yè)的盈利相關聯(lián)，而使得醫(yī)院放松對醫(yī)生濫開處方行為的約束。”
鄭莉麗還表示，這一輪藥房托管，在模式上并沒有實質(zhì)性的變化，包括在利益機制上也無創(chuàng)新之處。因此，也就不可能真正打破“以藥補醫(yī)”，而醫(yī)療賄賂、藥價虛高等問題也不會得到實質(zhì)性的解決。
在廖新波看來，即便藥房托管的存在被某些地方政府認可，但隨著藥品市場機制不斷完善，藥房托管也無法長久。他解釋說，對藥房托管形成挑戰(zhàn)的機制主要有兩點：第一，目前國家已經(jīng)明確，禁止醫(yī)院限制處方外流，患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥；第二，《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)營監(jiān)督管理辦法》已于2014年起征求意見。這一文件擬放開處方藥市場管制，允許網(wǎng)售處方藥。
《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)營監(jiān)督管理辦法》至今尚未正式落地，但廖新波認為，互聯(lián)網(wǎng)購藥是大勢所趨，一旦合法化，便捷的網(wǎng)絡就極有可能替代藥房，成為藥品銷售的最重要渠道。
“到那個時候，就不會再有哪家藥企愿意為藥房打得頭破血流了。”廖新波說。
信息來源：醫(yī)藥代表
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