【盤(pán)點(diǎn)】從“當(dāng)紅炸子雞”衛(wèi)寧看中國(guó)醫(yī)?？刭M(fèi)方的資源和短板
日期：2015/1/30
“人多錢(qián)少”、“缺少管理工具”是擺在我國(guó)醫(yī)保機(jī)構(gòu)面前的兩大難題。有限的錢(qián)應(yīng)該怎么花？不同疾病報(bào)銷的比例如何確定？如何用商業(yè)保險(xiǎn)扭轉(zhuǎn)國(guó)家隊(duì)孤軍奮戰(zhàn)的局面？要回答上述問(wèn)題，醫(yī)保支付相關(guān)數(shù)據(jù)的信息化就顯得尤為關(guān)鍵。
在國(guó)家推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”醫(yī)改大背景下，老牌醫(yī)保控費(fèi)方案提供商是如何看待這一風(fēng)口，他們又如何出招應(yīng)對(duì)？本文將從衛(wèi)寧軟件、萬(wàn)達(dá)信息、海虹控股3個(gè)代表企業(yè)入手，為您揭開(kāi)醫(yī)保控費(fèi)解決方案的機(jī)會(huì)與挑戰(zhàn)。
先補(bǔ)充點(diǎn)兒背景資料：
醫(yī)保控費(fèi)信息化系統(tǒng)可以分為事前、事中和事后系統(tǒng)，主要是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。事前審核在醫(yī)院端進(jìn)行，屬于主動(dòng)審核，能夠在醫(yī)保支付前提前發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。事中審核需要醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)交互數(shù)據(jù)，就醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用實(shí)行信息網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控。事后審核在社保段進(jìn)行，屬于被動(dòng)審核，是在違規(guī)行為發(fā)生后進(jìn)行的費(fèi)用審核。理想的醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)需要對(duì)醫(yī)院的每一單支出進(jìn)行事前、事中、事后審核。
目前來(lái)看，醫(yī)?？刭M(fèi)市場(chǎng)仍然以社保端事后審核系統(tǒng)為主，市場(chǎng)空間主要是全國(guó)400多個(gè)醫(yī)保費(fèi)用征繳區(qū)所對(duì)應(yīng)的控費(fèi)系統(tǒng)建設(shè)需求。
【衛(wèi)寧軟件】
衛(wèi)寧軟件成立于2004年，全稱為上海金仕達(dá)衛(wèi)寧軟件有限公司。該公司主要從事醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、醫(yī)技信息管理系統(tǒng)、公共衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和銷售，目前覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾1600家。2013年，公司銷售收入3.49億元，營(yíng)業(yè)利潤(rùn)為5064萬(wàn)元；2014年上半年公司銷售收入為1.49億元，同比增長(zhǎng)20.09%，營(yíng)業(yè)利潤(rùn)為3772萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)40.19%。
2014年，衛(wèi)寧軟件以互聯(lián)網(wǎng)模式打出“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)組合拳：醫(yī)療業(yè)務(wù)繼續(xù)深化臨床和就醫(yī)云移動(dòng)應(yīng)用，并搭建慢病管理平臺(tái)匯集醫(yī)生、患者、藥商；醫(yī)保業(yè)務(wù)兼顧政府和保險(xiǎn)公司兩大埋單者，搭建面向人社部的控費(fèi)系統(tǒng)，及面向保險(xiǎn)公司的控費(fèi)、理賠系統(tǒng)；借助HIS系統(tǒng)獲取電子處方，以“藥品福利云”囤積患者。
近年來(lái)，衛(wèi)寧軟件先后與平安養(yǎng)老保險(xiǎn)和阿里健康達(dá)成戰(zhàn)略合作協(xié)議，江蘇、浙江、上海、山東、山西等多個(gè)省市已經(jīng)與衛(wèi)寧軟件開(kāi)展相關(guān)控費(fèi)項(xiàng)目建設(shè)和應(yīng)用。
【萬(wàn)達(dá)信息】
2003年，萬(wàn)達(dá)信息涉足醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化領(lǐng)域。主要承接官方醫(yī)藥信息系統(tǒng)的建設(shè)，涉及項(xiàng)目包括上海市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急信息系統(tǒng)、上海市長(zhǎng)寧區(qū)區(qū)域醫(yī)療信息整合平臺(tái)與應(yīng)用系統(tǒng)、浙江省慢性病管理系統(tǒng)等等，主要集中在上海、江蘇、四川等省市。2013年度，公司營(yíng)業(yè)收入為12.13億元，營(yíng)業(yè)利潤(rùn)為1.37億元；2014上半年，公司營(yíng)業(yè)收入為4.75億元，同比增長(zhǎng)42.66%。
在戰(zhàn)略層面，萬(wàn)達(dá)信息從原先的開(kāi)發(fā)商向開(kāi)發(fā)兼運(yùn)營(yíng)產(chǎn)業(yè)鏈一體化角色轉(zhuǎn)變，負(fù)責(zé)平臺(tái)的投資、建設(shè)和管理，包括慢性病管理數(shù)據(jù)、應(yīng)用和運(yùn)營(yíng)三大中心，未來(lái)將在充分挖掘醫(yī)療大數(shù)據(jù)的社會(huì)價(jià)值基礎(chǔ)上，以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的商業(yè)模式，與政府、醫(yī)院、醫(yī)生和病人各方分享大數(shù)據(jù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。
近兩年來(lái)，公司繼續(xù)深耕主營(yíng)業(yè)務(wù)：2014年10月，公司中標(biāo)上海市醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)與醫(yī)療監(jiān)管系統(tǒng)的信息，該項(xiàng)目將互聯(lián)上海百余家藥品流通企業(yè)ERP和千余家醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)，將醫(yī)藥采購(gòu)供銷從詢報(bào)價(jià)到配送入庫(kù)、結(jié)算支付，實(shí)現(xiàn)全部環(huán)節(jié)的陽(yáng)光化、自動(dòng)化的處理。
在醫(yī)療方面，公司收購(gòu)了上海復(fù)高、寧波金唐。上海的三甲醫(yī)院HIS系統(tǒng)，復(fù)高占了12家；寧波金唐在浙江也有30%的市場(chǎng)份額。醫(yī)保方面，萬(wàn)達(dá)信息的系統(tǒng)覆蓋3000萬(wàn)人，全年全天不間斷運(yùn)行了15年。醫(yī)藥方面，公司承建的上海藥品采購(gòu)平臺(tái)已經(jīng)上線試運(yùn)行，2015年7月1日完成。健康方面，公司和衛(wèi)計(jì)委簽訂上海市健康管理云平臺(tái)建設(shè)戰(zhàn)略合作框架協(xié)議，擬利用物聯(lián)網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過(guò)有效解決病人和醫(yī)生兩個(gè)重要的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈B2C端的節(jié)點(diǎn)需求。此外，2015年1月8日，萬(wàn)達(dá)信息與上海中醫(yī)藥大學(xué)簽署了戰(zhàn)略合作協(xié)議，旨在將我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥資源引入到健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)中。
【海虹控股】
海虹控股1992年上市，1999年借收購(gòu)北京聯(lián)眾電腦技術(shù)有限責(zé)任公司進(jìn)軍IT界，次年拿到全國(guó)第一家醫(yī)藥電子商務(wù)資格證書(shū)。2001年，海虹控股在全國(guó)建立了26個(gè)省市地方交易中心，各地交易中心累計(jì)承接采購(gòu)項(xiàng)目24個(gè)批次，總額達(dá)44.15億元。目前，公司以PBM（醫(yī)藥福利管理）業(yè)務(wù)為核心，4億人群。2013年，公司營(yíng)業(yè)收入為2.06億元，歸屬上市公司股東的凈利潤(rùn)為1297.8萬(wàn)元。2014上半年，公司營(yíng)業(yè)收入為9944萬(wàn)元，同比減少11.8%，歸屬上市公司股東的凈利潤(rùn)為923.6萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)28.26%。
公司戰(zhàn)略主要基于商業(yè)保險(xiǎn)的四大痛點(diǎn)：首先是產(chǎn)品種類的匱乏（僅僅針對(duì)健康人群的產(chǎn)品，沒(méi)有針對(duì)慢性病患者和亞健康人群的產(chǎn)品）。其次是核保和理賠效率的低下（人工審核）。第三是缺乏足夠的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人員作為后臺(tái)。第四是沒(méi)有切實(shí)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)而使得精算結(jié)果的可靠性大打折扣（疾病發(fā)生率，醫(yī)療費(fèi)用支出率，平均余命等統(tǒng)計(jì)資料不足），使得產(chǎn)品為保險(xiǎn)公司創(chuàng)造的收益沒(méi)有實(shí)現(xiàn)最大化。
對(duì)海虹來(lái)說(shuō)，公司可為保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)增量產(chǎn)品，并使得存量產(chǎn)品的效率和收益優(yōu)化。公司與商業(yè)保險(xiǎn)所談的合作分成包括：收取新產(chǎn)品的設(shè)計(jì)費(fèi)；核保與核賠的審單費(fèi)用；慢性病健康管理業(yè)務(wù)嵌入商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品中實(shí)現(xiàn)銷售收入；保費(fèi)的直接分成。
不過(guò)，其盈利模式并不清晰：目前，公司僅僅向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取PBM業(yè)務(wù)100萬(wàn)元的運(yùn)營(yíng)成本費(fèi)和項(xiàng)目建設(shè)費(fèi)，以杭州醫(yī)保局為例，公司的PBM業(yè)務(wù)向其收費(fèi)100~300萬(wàn)/年，醫(yī)院端前置系統(tǒng)一家10萬(wàn)~100萬(wàn)元/年。更為雪上加霜的是，由于醫(yī)保局要求相關(guān)服務(wù)都要經(jīng)過(guò)試運(yùn)行一年才能考慮列支，海虹控股經(jīng)常以免費(fèi)使用的方式運(yùn)作方式令市場(chǎng)擔(dān)憂。
在美國(guó)，PBM是企業(yè)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)談判的重要中間人： 其核心在于通過(guò)簽約支付方和提供方打造閉環(huán)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)盈利。PBM提供商通過(guò)代表保險(xiǎn)客戶向上游藥企和批零商進(jìn)行藥品二次議價(jià)，并用仿制藥替代專利藥，從而幫客戶節(jié)省賠付費(fèi)用，并通過(guò)對(duì)這部分節(jié)省費(fèi)用的分成實(shí)現(xiàn)盈利。但海虹此前僅在局部地區(qū)（如杭州）實(shí)現(xiàn)閉環(huán)而盈利，在絕大多數(shù)地區(qū)僅僅實(shí)現(xiàn)了將PBM數(shù)據(jù)系統(tǒng)引入醫(yī)院，從而讓醫(yī)保局和醫(yī)院能夠明晰自身的醫(yī)療開(kāi)支，但并沒(méi)有獲得代表醫(yī)?？蛻粝蛏嫌嗡幤蠛团闵踢M(jìn)行集中采購(gòu)的權(quán)利。
2014年11月，海虹控股與德國(guó)通用再保險(xiǎn)股份公司、中再壽險(xiǎn)公司合作，雙方合作開(kāi)發(fā)創(chuàng)新型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)健康、亞健康人群做到服務(wù)多樣化的覆蓋，為消費(fèi)者提供差異化的醫(yī)療與健康服務(wù)，建設(shè)第三方保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，擇機(jī)共同設(shè)立健康管理服務(wù)公司。
信息來(lái)源：E藥經(jīng)理人
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