二次議價(jià)模式匯編
日期：2013/11/26
國(guó)家發(fā)改委在2013年11月21日的醫(yī)藥價(jià)格座談會(huì)上，明確表態(tài)支持“二次議價(jià)”，此舉或?qū)⑹顾幤穬r(jià)格政策發(fā)生歷史性變化。發(fā)改委提出將改革藥品招標(biāo)方式，應(yīng)實(shí)現(xiàn)帶量采購(gòu)，如不能實(shí)現(xiàn)帶量采購(gòu)，應(yīng)允許醫(yī)院與企業(yè)自行談判，即允許二次議價(jià)。
早在2013年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺提出，“可探索由公立醫(yī)院管理部門代表轄區(qū)內(nèi)所有公立醫(yī)院在省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行成交確認(rèn)，實(shí)現(xiàn)帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤，最大限度降低藥品價(jià)格。”醫(yī)藥行業(yè)分析人士認(rèn)為，陳竺此番表態(tài)正是“二次議價(jià)”將被放開的信號(hào)。
所謂二次議價(jià)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省級(jí)藥物招標(biāo)結(jié)果的基礎(chǔ)上，對(duì)中標(biāo)藥品進(jìn)入醫(yī)院采購(gòu)之列時(shí)，進(jìn)行再一次殺價(jià)。即目前普遍認(rèn)為的“暗扣”變“明扣”。
二次議價(jià)在我國(guó)并不符合規(guī)定， 2010年7月衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合下發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2010] 64號(hào)）（下稱“64號(hào)文” ）規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購(gòu)銷藥品，不得進(jìn)行“二次議價(jià)”。
但實(shí)際操作中，二次議價(jià)并沒有消失，而是以各種方式和名目存在。 2010年甘肅省的酒泉、金昌、定西、武威等市衛(wèi)生局對(duì)于省級(jí)招標(biāo)價(jià)格過高無(wú)法執(zhí)行的現(xiàn)狀，經(jīng)二次議價(jià)，和省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格相比，采購(gòu)價(jià)平均下降了33%左右。近年來(lái)，藥品招標(biāo)中的河南、內(nèi)蒙古、湖北等地也進(jìn)行了探索，結(jié)果也是議價(jià)后的價(jià)格大大低于藥品招標(biāo)價(jià)。
2012年，深圳市以廣東省藥品統(tǒng)一采購(gòu)中標(biāo)目錄和中標(biāo)價(jià)格為基礎(chǔ)，對(duì)進(jìn)入深圳公立醫(yī)院的藥品實(shí)施二次遴選。與中標(biāo)藥品供應(yīng)商進(jìn)行價(jià)格談判，代表全市所有公立醫(yī)院實(shí)施集團(tuán)式采購(gòu)，并實(shí)行統(tǒng)一配送，從而降低藥品入庫(kù)價(jià)格。此方式與之前的上海“閔行模式”、廣東小欖鎮(zhèn)的藥品采購(gòu)模式基本一致。
今天，就著這個(gè)話題，云端將二次議價(jià)在各地推行的情況，根據(jù)公開資料做一個(gè)簡(jiǎn)單梳理。
二次議價(jià)的發(fā)源地:上海市閔行區(qū),雖然上海市醫(yī)改辦多次表示閔行模式并非是二次議價(jià),但該模式在中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上通過與供應(yīng)商的談判將藥價(jià)下調(diào)畢竟是事實(shí).
【閔行模式】
針對(duì)醫(yī)藥商業(yè)回扣等灰色鏈條，上海市閔行區(qū)政府于2005年開創(chuàng)的一種醫(yī)藥采購(gòu)模式。上海市閔行區(qū)對(duì)中標(biāo)藥品實(shí)行聯(lián)合遴選，由政府部門集中采購(gòu)，同一品規(guī)只選擇一家生產(chǎn)商和一家配送商。
2005年，閔行在古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試行藥品供應(yīng)鏈一體化協(xié)議，將醫(yī)院藥房的信息管理系統(tǒng)與流通企業(yè)整合——這被業(yè)內(nèi)稱為閔行“藥房革命”的原點(diǎn)。
借助信息化系統(tǒng)，閔行再造了藥品供應(yīng)流程：
首先，在貫徹全市藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策基礎(chǔ)上做“二次遴選”，實(shí)行“一藥一品一規(guī)一配送”，對(duì)供應(yīng)商承諾單一來(lái)源，杜絕二次促銷。
其次，將醫(yī)院藥品流通中藥品所有權(quán)和管理權(quán)讓渡給藥品物流供應(yīng)商，藥房實(shí)行存貨托管，從經(jīng)濟(jì)上實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分離”。
第三，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支分離”，醫(yī)院藥品收入全額上繳財(cái)政專戶，統(tǒng)一結(jié)算貨款.打出三記“重拳”，意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過藥品銷售獲利的利益鏈被斬?cái)唷?/span>
閔行區(qū)衛(wèi)生局對(duì)所屬單位建起全新的考核體系，醫(yī)院收入（包括醫(yī)生收入）與藥品銷售量脫鉤，而與醫(yī)療質(zhì)量、效率掛鉤。閔行區(qū)開始實(shí)施衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌，將原區(qū)鎮(zhèn)兩級(jí)衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)全部統(tǒng)籌到區(qū)財(cái)政專戶，根據(jù)各醫(yī)療衛(wèi)生單位績(jī)效考核結(jié)果進(jìn)行下?lián)?，政府補(bǔ)償與績(jī)效考核直接掛鉤.
值得一提的是，閔行模式通過引進(jìn)第三方結(jié)算等現(xiàn)代物流模式，變革過去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)制度，使得長(zhǎng)期以來(lái)飽受詬病的醫(yī)院回款問題有了顯著改善。閔行區(qū)通過第三方結(jié)算的流程改造，與供應(yīng)商鏈接物流體系，不僅使醫(yī)院10天回款成為一大特色，更挖掘出物流的“第三利潤(rùn)源”，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金補(bǔ)償?shù)闹匾馈?/span>
資料顯示，2008年，閔行區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)成本從改革前的8.2%降到4%，僅相當(dāng)于全國(guó)平均藥品采購(gòu)成本的35%。
但是，“閔行模式”獨(dú)家配送的特殊招標(biāo)采購(gòu)模式仍然引發(fā)業(yè)內(nèi)頗多微詞。有觀點(diǎn)認(rèn)為，該模式以高度“集中”之手替代“市場(chǎng)”競(jìng)爭(zhēng)有些矯枉過正，既背離了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，也不具備在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一的全國(guó)各地推廣的可能。
【蕪湖模式】
自2008年1月1日起，蕪湖市8家公立醫(yī)院藥劑科106名工作人員的人事和工資關(guān)系都調(diào)到了藥管中心；醫(yī)院則成立“藥品調(diào)配中心”，管理門診藥房、病區(qū)藥房和藥庫(kù)，藥品收入全部納入“收支兩條線”管理。
蕪湖市藥管中心將藥品直接配送8家醫(yī)院，加成率統(tǒng)一定為10%，比國(guó)家規(guī)定的15%少了5個(gè)百分點(diǎn)。藥品收入由醫(yī)院代收后按月全額劃到藥管中心，由藥管中心負(fù)責(zé)與藥品供應(yīng)商結(jié)算藥款，同時(shí)預(yù)返還醫(yī)院藥品加成部分的80%。年終由市衛(wèi)生、財(cái)政部門按照“合理用藥考核方案”的考核結(jié)果，對(duì)8家醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)懲性的不同比例撥付，以調(diào)動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)管理，規(guī)范、合理用藥，提高醫(yī)療服務(wù)水平的積極性。
據(jù)報(bào)道，2009年11月28日上午，時(shí)任國(guó)務(wù)院副總理、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)李克強(qiáng)來(lái)到蕪湖市第二人民醫(yī)院藥品調(diào)配中心，對(duì)蕪湖在全國(guó)率先探索醫(yī)藥分開的新模式給予充分肯定。他說：“醫(yī)改就是要讓更多的老百姓得到實(shí)惠。”
據(jù)蕪湖市財(cái)政局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，2008年8月，該市啟動(dòng)了2009年度8家公立醫(yī)院所需基本藥品集中公開招標(biāo)采購(gòu)工作。最終，兩家配送企業(yè)和2055種藥品中標(biāo)，與基本限價(jià)相比，藥品中標(biāo)價(jià)綜合降幅達(dá)31.4%。
但在2011年1月起，蕪湖在全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行藥品零加成銷售，把縣級(jí)公立醫(yī)院用藥納入統(tǒng)一配送管理蕪湖市屬8家公立醫(yī)院的藥劑科由“藥管中心”重新劃歸原各醫(yī)院管理。
蕪湖市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品零加成銷售后，5000萬(wàn)元以上的藥品收入缺口，主要仍將借鑒上?！伴h行模式”經(jīng)驗(yàn)，通過藥品供應(yīng)鏈改革產(chǎn)生的增值服務(wù)費(fèi)的方式予以補(bǔ)償，財(cái)政承諾兜底。
蕪湖的改革無(wú)非是變“以藥養(yǎng)醫(yī)生”為“以藥養(yǎng)醫(yī)院”，其補(bǔ)償仍然來(lái)源于藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的貢獻(xiàn)。這和上?！伴h行模式”所受的詬病如出一轍，并且蕪湖醫(yī)改的政府參與程度，和招標(biāo)過程中對(duì)競(jìng)爭(zhēng)的限制，都有過之無(wú)不及。
【常熟模式】
常熟是江蘇地區(qū)的縣級(jí)市，常熟二院是試點(diǎn)中的縣級(jí)醫(yī)院。江蘇地區(qū)的二次議價(jià)從常熟拉開帷幕。
2012年10月初，常熟市衛(wèi)生局做出了針對(duì)在銷售額排名前300位的藥品進(jìn)行議價(jià)的決定。關(guān)于議價(jià)環(huán)節(jié)，醫(yī)藥企業(yè)人士透露，幾乎是一場(chǎng)宣講會(huì)，議價(jià)組成員宣布品種和降價(jià)幅度，如抗生素品種降價(jià)幅度在15%到20%，?？破贩N下降10%。
而這次議價(jià)，從衛(wèi)生局層面代表了全常熟市公立醫(yī)院的采購(gòu)態(tài)度，不讓利的藥品，都將被清出常熟市場(chǎng)。這場(chǎng)談判以微小的“妥協(xié)”結(jié)束，最終的降價(jià)幅度普遍為14%左右，少數(shù)外企品種和國(guó)內(nèi)品種降幅在3%-5%之間。為了保證談判的有效性，企業(yè)被要求進(jìn)行了當(dāng)場(chǎng)簽字確認(rèn)。
常熟的此次二次議價(jià)執(zhí)行時(shí)間為2012年11月1日。二次議價(jià)在原價(jià)格基礎(chǔ)上下降了14%，這部分資金，由醫(yī)藥配送公司累計(jì)中轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)囟握剝r(jià)后確定的基金賬戶。據(jù)江蘇地區(qū)的醫(yī)院人士透露，這筆錢通過基金賬戶的中轉(zhuǎn)，最終會(huì)返回到醫(yī)院。
常熟模式的本質(zhì)是“政府找錢、衛(wèi)生局出面、醫(yī)藥配送公司打款、制藥企業(yè)掏錢”的支付路徑。
【蘇州返點(diǎn)事件】
這場(chǎng)被定性為由蘇州市衛(wèi)生局牽頭，各地衛(wèi)生局成為藥企與醫(yī)院之間的談判紐帶的“返點(diǎn)”事件，從2012年7月份起，蘇州市吳江區(qū)多家公立醫(yī)院就陸續(xù)通知藥商通過吳江慈善基金會(huì)向醫(yī)院繳納藥品“返點(diǎn)”。截至2013年1月，僅吳江慈善基金會(huì)收取的“返點(diǎn)”就已經(jīng)高達(dá)1000多萬(wàn)元。
但行業(yè)人士認(rèn)為，其實(shí)蘇州“返點(diǎn)”并非真正的二次議價(jià)，其反倒是蘇州市衛(wèi)生局玩的“公立醫(yī)院改革補(bǔ)償轉(zhuǎn)嫁”游戲，甚至還可能是業(yè)內(nèi)人士所猜測(cè)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的“變種”。
與此同時(shí),
【江蘇嚴(yán)查醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域“二次議價(jià)”】
江蘇省物價(jià)局2013年1月15日下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品加價(jià)率管理的通知》。要求該省醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格政策，不得與藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)進(jìn)行“二次議價(jià)”或變相“二次議價(jià)”，牟取不正當(dāng)利益。
根據(jù)規(guī)定，江蘇各級(jí)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行以實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，順加不超過國(guó)家和省規(guī)定的藥品加價(jià)率作價(jià)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)如低于江蘇藥品集中采購(gòu)價(jià)格，應(yīng)以實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)為作價(jià)基礎(chǔ)按規(guī)定加價(jià)率相應(yīng)降低零售價(jià)格。
【高州模式】
所謂“高州模式”是指：當(dāng)年高州市政府和高州醫(yī)院達(dá)成默契，政府不向醫(yī)院提供財(cái)政補(bǔ)貼，也不干預(yù)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)、采購(gòu)、用人和分配。由此，高州醫(yī)院前院長(zhǎng)鐘煥清獲得了經(jīng)營(yíng)、藥品（耗材）采購(gòu)、用人和收入分配自主權(quán)，所謂“去行政化”指的就是這一點(diǎn)。
自主權(quán)之一便是和藥企進(jìn)行藥品二次議價(jià)，鐘煥清一手打造的高州模式其實(shí)現(xiàn)路徑是醫(yī)院與藥商議價(jià),變給醫(yī)生的暗扣為直接給醫(yī)院讓利。醫(yī)院獲得上述藥價(jià)“灰色部分”后,再獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)生。這樣醫(yī)生堂堂正正拿工資,醫(yī)院降低了采購(gòu)成本,患者得到實(shí)惠。
在這樣一種醫(yī)院擁有充分自主權(quán)的體制下，鐘煥清主政九年，高州醫(yī)院由一個(gè)名不見經(jīng)傳的粵西山區(qū)醫(yī)院發(fā)展成全國(guó)最大的縣級(jí)醫(yī)院，因其醫(yī)術(shù)高、服務(wù)好、收費(fèi)低而美名遠(yuǎn)揚(yáng)。為此獲廣東衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部和廣東前后兩任省委書記張德江和汪洋的高度評(píng)價(jià)。
但2011年4月30日,葉觀瑞取代鐘煥清,成為高州市人民醫(yī)院院長(zhǎng)。鐘在接受媒體采訪時(shí)表示:“高州模式現(xiàn)在已經(jīng)不存在了?！比~也明確表示:“目前醫(yī)院不存在二次議價(jià)的過程了?！?/span>
【成都】
2013年11月17日，在破除以藥補(bǔ)醫(yī)改革方面，繼36家縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成后，成都再出重拳—-年底前，成都縣級(jí)公立醫(yī)院將全部推行藥品“二次議價(jià)”，目前正在邛崍、大邑、新津和新都等四地相繼試點(diǎn)，先期將推進(jìn)抗生素類藥物議價(jià)，然后逐步覆蓋除基本藥物以外的所有藥品。全面推行后，群眾看病的藥費(fèi)將降低一半。
據(jù)介紹，去年，成都縣級(jí)公立醫(yī)院門診患者人均每次花費(fèi)為133元，其中藥品費(fèi)為63元，“但邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院的700多種藥品都推行了二次議價(jià)，購(gòu)藥價(jià)平均下降了一半，藥費(fèi)也就下降了一半”。
新津縣人民醫(yī)院將準(zhǔn)備試點(diǎn)抗生素類藥物的“二次議價(jià)”，有35個(gè)藥品，70個(gè)品規(guī)，屆時(shí)將有幾十個(gè)企業(yè)參加競(jìng)價(jià)。對(duì)此，院長(zhǎng)溫爾剛介紹，“我們進(jìn)行了測(cè)試競(jìng)價(jià)，企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈，最低的可打2折，平均都在4、5折”。
【遼寧】
2013年11日15日，遼寧省衛(wèi)計(jì)委開展了對(duì)醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)的問題實(shí)施“零容忍”行動(dòng)，與省糾風(fēng)辦聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加大醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)專項(xiàng)治理力度的通知》。針對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域商業(yè)賄賂問題，遼寧正在嘗試進(jìn)行藥品二次議價(jià)。
二次議價(jià)，是在省級(jí)統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)的藥品目錄中，由醫(yī)院自主與供藥商結(jié)合用藥量和回款時(shí)間進(jìn)行的再議價(jià)。通過醫(yī)院二次議價(jià)，可以有效擠出價(jià)格水分，還原藥價(jià)的真實(shí)性，同時(shí)也可以減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)。二次議價(jià)是解決醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的有效手段。
【未完待續(xù)】
信息來(lái)源：醫(yī)藥云端信息
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