江蘇醫(yī)保辦將直接與藥企談判支付標準
日期：2015/12/20
關(guān)于建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)和藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)流通企業(yè)談判協(xié)商機制的指導意見
各市人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生計生委（衛(wèi)生局）、食品藥品監(jiān)督管理局、物價局，昆山市、泰興市、沭陽縣人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生計生委、食品藥品監(jiān)督管理局、物價局：
為推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善醫(yī)療保險制度，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)和藥品、高值耗材費用的激勵約束作用，促進醫(yī)療保險制度的健康可持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)就建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))與醫(yī)療機構(gòu)和藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)談判協(xié)商機制（以下簡稱談判機制）提出如下意見。
一、總體要求
（一）基本涵義。
本意見所指談判機制，是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)或藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)在城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施過程中，依據(jù)相關(guān)規(guī)定和市場經(jīng)濟規(guī)律，就醫(yī)保費用支付方式和標準及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、標準和質(zhì)量要求等內(nèi)容，通過溝通磋商協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保、藥等各方利益而遵循的談判原則、談判方式，達成談判協(xié)議等一系列規(guī)范的總稱。
（二）工作目標。
切實保障參保人員待遇，加強和完善基金預算管理，在以收定支、收支平衡、合理結(jié)余的原則下，調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為的主動性、積極性；發(fā)揮市場機制對醫(yī)藥資源配置的基礎(chǔ)性作用和醫(yī)保團購優(yōu)勢，促進藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)主動降低價格，爭取參保人員基本醫(yī)療保障利益最大化。到2017年，全省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)基本建立平等互利、公平透明的談判協(xié)商機制。
（三）基本原則。
一是平等互利原則。談判雙方是地位平等的利益主體，談判中可以充分表達各自的利益訴求和意見建議，實現(xiàn)互惠互利。二是公開透明原則。在恪守相關(guān)商業(yè)秘密的前提下，談判雙方應公開與對方利益有關(guān)的信息，包括醫(yī)?；鹗罩ьA算及談判的程序、規(guī)則、標準等內(nèi)容。三是穩(wěn)步推進原則。各地應結(jié)合本地實際，因地制宜，談判單元可以由“少”及“多”、由“淺”入“深，逐步推進。
二、規(guī)范有序推進談判工作
（一）談判主體。
一方是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，另一方是具有法人資格的醫(yī)療機構(gòu)及建立法人治理結(jié)構(gòu)的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)療集團）或藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)。談判由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)牽頭實施，談判雙方派出主要負責人或主要負責人委派的代表參加談判。
（二）談判主要內(nèi)容。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)或藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)進行整體購買醫(yī)療服務(wù)、藥品醫(yī)用耗材的協(xié)商談判，簽訂相應醫(yī)療保險協(xié)議，約定雙方的權(quán)利和義務(wù)。
1.醫(yī)療機構(gòu)：圍繞《基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》條款進行談判，重點協(xié)商醫(yī)療費用總額控制指標、醫(yī)療費用付費方式、各種支付方式不同支付標準及結(jié)算時間等；對醫(yī)療服務(wù)考核評價的方法、激勵約束措施等。
2.藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)：根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，遴選用量大費用高，對醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T負擔影響較大藥品和高值低耗、低值高耗醫(yī)用材料等進行談判，重點協(xié)商醫(yī)保支付標準、支付限定范圍、供貨保障以及過度供給行為防控措施等。
（三）談判程序
1.談判前準備。
根據(jù)談判內(nèi)容不同確定談判協(xié)商關(guān)鍵要素。
一是確定醫(yī)療機構(gòu)年度總額。會商財政等部門，確定年度基金收入支出預算總額、年度總額控制、各定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標分配原則等。
二是確定醫(yī)療機構(gòu)支付結(jié)算方案。根據(jù)基金支付能力及日?；?、年終考核情況，同時綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)類型、等級及功能定位，確定不同支付方式結(jié)算標準及結(jié)算方案。
三是確定藥品、醫(yī)用耗材團購價格區(qū)間。對擬談判藥品和醫(yī)用耗材品種，收集藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)資質(zhì)、商品基本信息及質(zhì)量標準等證明材料，組織召開醫(yī)學、藥學、醫(yī)保、價格專家咨詢會，進行臨床有效性、安全性及經(jīng)濟性評價，結(jié)合藥品醫(yī)療器械招采政策，遵循量價掛鉤原則，測算醫(yī)保團購價格區(qū)間。
2.談判時間。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間談判原則上為每個醫(yī)保結(jié)算年度結(jié)束后1-2個月內(nèi)進行。藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)談判根據(jù)基金使用及市場運行情況適時約定。
3.實施談判。
談判可采取集中式或一方對多方、一方對一方談判方式，雙方陳述相關(guān)情況，并就具體協(xié)議條款及重點協(xié)商內(nèi)容進行溝通，直至達成共識。有條件的地區(qū)，也可積極探索按級別、類型將醫(yī)療機構(gòu)分成若干組，通過醫(yī)療機構(gòu)推舉代表或發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會作用等進行組間和組內(nèi)討論，促進定點醫(yī)療機構(gòu)間公平競爭。
4.簽訂協(xié)議。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)或藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)法定代表人簽訂相應的醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。談判協(xié)議原則上一年一簽。談判協(xié)議是民事權(quán)利主體間簽訂的具有法律效力的文件，談判雙方必須嚴格履行協(xié)議。
5.違約及爭議行為處理。
雙方在協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生違約行為的，可通過約談、拒付費用、暫停結(jié)算限期整改、提交行政部門協(xié)調(diào)及終止協(xié)議；發(fā)生爭議的，通過雙方協(xié)商，難以解決的依法申請行政復議或提起行政訴訟等途徑解決。
（四）加強監(jiān)督。
人力資源社會保障部門牽頭，會同衛(wèi)生計生、財政、價格等部門建立談判監(jiān)督機制。
1.行政監(jiān)督。各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、價格等部門在各自的職責范圍內(nèi)履行監(jiān)督管理職能。
2.審計監(jiān)督。同級或上級審計部門發(fā)揮審計職能，對醫(yī)?；鸹I集、使用和管理等情況進行定期不定期的審計，及時發(fā)現(xiàn)存在問題，提出審計意見和建議。
3.社會監(jiān)督。除在談判期間實施監(jiān)督外，應建立由人大代表、政協(xié)委員、參保人員組成的社會監(jiān)督員隊伍，對談判雙方履行協(xié)議的情況實施經(jīng)常性監(jiān)督。
三、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導。
建立談判機制是貫徹落實國家、省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療保障制度的一項重要舉措。各地人力資源社會保障部門要按照總體要求，牽頭組織談判工作，致力構(gòu)建對等的談判主體、公平公開公正的談判環(huán)境，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)及藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)參與的積極性；財政部門要加強醫(yī)療保險基金預算管理；衛(wèi)生計生部門要督促醫(yī)療機構(gòu)參與談判工作，建立健全醫(yī)藥費用控制機制；價格部門根據(jù)醫(yī)藥市場價格調(diào)查情況，建立談判價格評估機制，切實履行醫(yī)藥服務(wù)價格管理監(jiān)督職能，深化價格改革，推進醫(yī)保支付方式改革；其他相關(guān)部門在各自職責范圍內(nèi)要積極配合，促進談判機制健康運行。
（二）建立監(jiān)督機制。各部門應提高對談判機制重要性和復雜性的認識，建立完善的談判監(jiān)督機制，組織紀檢監(jiān)察人員對談判全過程進行監(jiān)督，保障談判過程的廉潔公正，公開透明。
（三）定期開展評估。各地應加強對談判過程及實施的檢測、評估，從有效性、可持續(xù)、社會滿意度等方面建立評估指標體系和評估方法，有利于發(fā)現(xiàn)問題、完善政策制度、促進健康發(fā)展。
（四）做好宣傳引導。要正確引導輿論，引導公眾對基本醫(yī)療保險合理預期，增強醫(yī)療機構(gòu)或藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)(流通)企業(yè)的費用控制意識，樹立科學就醫(yī)理念。要向社會、公眾宣傳談判機制建設(shè)的相關(guān)內(nèi)容，爭得全社會的理解和支持，創(chuàng)建良性談判環(huán)境。
江蘇省人力資源和社會保障廳
江蘇省財政廳
江蘇省衛(wèi)生和計劃生育委員會
江蘇省食品藥品監(jiān)督管理局
江蘇省物價局
2015年12月14日
信息來源：醫(yī)藥精英俱樂部
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