人社部發(fā)話：2015年結束前必須取消醫(yī)保定點行政審批
日期：2015/12/13
10月11日，國務院發(fā)布了《關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》，其中包括取消醫(yī)保定點零售藥店的資格審查（詳見本公共號11月3日推送內容《取消醫(yī)保定點審批：幸福來敲門？》。而就在近日，國家人力資源社會保障部再次出臺《關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協議管理的指導意見》，明確規(guī)定，2015年底前，各地要全面取消社會保險行政部門實施的兩定資格審查項目，改為直接對其進行協議管理。
根據文件要求，本著自愿申請的原則，在多方進行評估的前提下，藥店可向地區(qū)經辦機構進行協商簽約。而統(tǒng)籌的地區(qū)人社部則要及時公開醫(yī)藥機構應具備的條件。有關條件要體現基本醫(yī)療保險制度與管理的要求，包括醫(yī)藥機構規(guī)劃布局、服務能力、內部管理、財務管理、信息系人員、專家、行業(yè)協會等各方面意見，探索通過第三方評價的方式開展評估，保證程序公開透明。
政策已出臺，各地怎么做？
湖南——從2009年起開始逐步實行醫(yī)療保險協議零售藥店管理，納入協議管理的零售藥店統(tǒng)稱“湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險協議零售藥店”，經辦機構與藥店簽訂協議后采取嚴格管理，協議期間如果有違規(guī)行為將處以相關處罰，如果情節(jié)嚴重則終止協議3-5年，甚至永久退出協議零售藥店管理。
深圳——2014年12月，深圳也出臺了相關辦法，規(guī)定定點機構數量、申請時間完全放開，不做限制；定點零售藥店、定點醫(yī)療機構根據兩項評分標準表自評打分，深圳市社會保險機構審核自評85份以上的相關證明資料確定定點資格并簽訂協議，協議周期為2年。
鎮(zhèn)江——2014年9月即已取消醫(yī)保定點藥店行政審批，讓所有藥店和醫(yī)療機構都具備了“定點”資格，再由鎮(zhèn)江政務服務辦的招投標中心，負責資格最終確認的整個流程。通過“比選擇優(yōu)”的招標方式，來確定參與醫(yī)藥保險報銷的藥店與醫(yī)療機構。
天津——2015將醫(yī)保定點服務機構“行政審批準入”改為“政府購買服務”的形式，新增78家社會辦醫(yī)療服務機構。
福州——2015年2月底開始取消醫(yī)保定點的準入年限。進一步放寬醫(yī)保定點服務機構的準入條件，取消醫(yī)保定點醫(yī)療機構、定點零售藥店準入及信息變更的時間、空間距離限制，對定點零售藥店經營面積、人員配備不作另行規(guī)定。
根據此前報道，雖然《決定》已出臺，但在細則的制定上各地的做法也可能不盡相同。從目前來看，未來醫(yī)保定點藥店從行政審批轉為協議定點是最主流的聲音，既然人社部已發(fā)通知，相信近期各地人社局也將根據新規(guī)定制定具體細則。
附《意見》內容：
人力資源社會保障部關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協議管理的指導意見
各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）及新疆生產建設兵團人力資源社會保障廳（局）：
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度建立以來，各地按照國家規(guī)定普遍實施了“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格審查”和“基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查”（以下簡稱“兩定資格審查”），并在此基礎上，社會保險經辦機構與通過審查的醫(yī)療機構和零售藥店（以下簡稱醫(yī)藥機構）簽訂定點服務協議，實行協議管理。這些措施對規(guī)范醫(yī)藥服務行為、維護參保人員權益等發(fā)揮了積極作用。目前，按照簡政放權的精神，國務院決定取消兩定資格審查。為此，現就取消社會保險行政部門實施的兩定資格審查，完善基本醫(yī)療保險協議管理，提出以下指導意見：
一、目標任務和基本要求
?。ㄒ唬┠繕巳蝿?/span>
2015年底前，各地要按照《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕57號）文件要求，全面取消社會保險行政部門實施的兩定資格審查項目。各統(tǒng)籌地區(qū)要在認真總結經驗的基礎上，完善經辦機構與醫(yī)藥機構的協議管理，提高管理服務水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。
?。ǘ┗疽?/span>
一是簡政放權。各地社會保險行政部門要堅決貫徹國務院要求，及時取消兩定資格審查事項，轉變行政管理方式，努力營造公開透明的市場環(huán)境，鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫(yī)藥機構公平參與競爭。
二是強化監(jiān)管。及時轉變工作重點，從重準入轉向重管理，著重加強事中、事后監(jiān)管，通過服務協議明確經辦機構和醫(yī)藥機構雙方的權利義務，規(guī)范醫(yī)藥機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率。
三是優(yōu)化服務。進一步簡化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務質量。協議管理的醫(yī)藥機構條件及簽約流程、規(guī)則、結果等面向社會公開。引入參保人和社會多方參與的評估和談判機制。建立溝通協商和激勵約束機制，促進醫(yī)藥機構為患者提供良好服務。
二、規(guī)范程序
?。ㄈ┳栽干暾?/span>
依法設立的各類醫(yī)藥機構均可根據醫(yī)療保險醫(yī)藥服務的需要和條件，根據自身服務能力，自愿向統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構提出申請，并如實提供服務范圍、服務規(guī)模、服務質量、服務特色、價格收費等方面的材料，配合做好經辦機構評估工作。
統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要及時公開醫(yī)藥機構應具備的條件。有關條件要體現基本醫(yī)療保險制度與管理的要求，包括醫(yī)藥機構規(guī)劃布局、服務能力、內部管理、財務管理、信息系統(tǒng)等方面的內容。
?。ㄋ模┒喾皆u估
統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要制定醫(yī)藥機構評估規(guī)則和程序。經辦機構開展評估要注重聽取參保人員、專家、行業(yè)協會等各方面意見，探索通過第三方評價的方式開展評估，保證程序公開透明，結果公正合理。
?。ㄎ澹﹨f商簽約
經辦機構根據評估結果，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務資源配置、服務能力和特色、醫(yī)療保險基金的支撐能力和信息系統(tǒng)建設以及參保人員就醫(yī)意向等因素，與醫(yī)藥機構平等溝通、協商談判。要根據“公平、公正、公開”的原則，鼓勵醫(yī)藥機構在質量、價格、費用等方面進行競爭，選擇服務質量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構簽訂服務協議。雙方簽訂的服務協議，應報同級社會保險行政部門備案。
三、完善服務協議
（六）規(guī)范協議內容
服務協議除應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容外，要適應預算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數據傳輸標準等內容，并根據醫(yī)保政策和管理的需要及時補充完善。
?。ㄆ撸┨剿鲃討B(tài)管理
有條件的地方可以通過長期協議與短期（如年度）協議相結合的辦法探索動態(tài)協議管理。經辦機構和醫(yī)藥機構雙方的基本權益和義務，購買的醫(yī)療、藥品服務范圍等可在長期協議中約定；醫(yī)藥機構一段時期（如年、季度、月）提供的服務量、付費方式、付費辦法和標準、考核指標以及其他管理要求等可在短期協議中明確。
四、加強監(jiān)督管理
（八）嚴格履行服務協議
經辦機構和醫(yī)藥機構要嚴格遵循服務協議的約定，認真履行協議。對違反服務協議約定的，應當按照協議追究違約方責任。
?。ň牛┘訌娦姓O(jiān)督
社會保險行政部門根據社會保險法等相關法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調查、抽查等多種方式對經辦機構和協議管理的醫(yī)藥機構執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務協議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查。發(fā)現違法違規(guī)行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關。
?。ㄊ﹦?chuàng)新監(jiān)管方式
拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，探索通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督。暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現問題并進行處理。
各級人力資源社會保障部門要統(tǒng)一思想、提高認識，明晰社會保險行政部門和經辦機構的職能分工，完善醫(yī)藥機構協議管理。要加強與有關部門的協調合作，促進各級各類醫(yī)藥機構依法為參保人員提供必要、合理的基本醫(yī)療服務，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)療保險基金使用效率。省級人力資源社會保障部門要加強對統(tǒng)籌地區(qū)的指導。各統(tǒng)籌地區(qū)要細化協議管理的具體政策，著力增強經辦能力，提升信息化水平，提高管理效率。改革過程中要注意做好政策宣傳解釋，合理引導人民群眾和醫(yī)藥機構預期。同時，各地也要參照本意見精神，對工傷保險和生育保險醫(yī)藥服務機構的管理辦法進行完善。
信息來源：上海醫(yī)藥商業(yè)行業(yè)協會
|
