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申康的十年之旅
日期：2015/11/6
文／本刊記者 劉也良 王 彤 通訊員 宋國明 申康是什么身份？ 2005年，上海市率先實施管辦分開，推進市級公立醫(yī)院體制機制改革，在這樣的背景下，成立了申康醫(yī)院管理中心。 按照市委、市政府的設計，申康中心作為國有非營利性事業(yè)法人，職責定位為兩個責任主體：一方面，受上海市國資委委托，作為市級公立醫(yī)療機構(gòu)的國有資產(chǎn)投資、管理、運營主體，履行出資人職責，保證國有資產(chǎn)安全保值和有效利用；另一方面，作為市政府辦醫(yī)責任主體，使公立醫(yī)院朝著公益性的方向前進，提高市級醫(yī)療機構(gòu)的整體水平，更好地為為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。 申康中心實行理事會領(lǐng)導下的主任負責制，理事會成員包括上海市衛(wèi)計委（原上海市衛(wèi)生局）、國資委、發(fā)改委、財政局、教委、人保局、食藥監(jiān)局和醫(yī)學院校等，目前，申康中心下屬28家市級醫(yī)院，并承擔10家三級醫(yī)院的合作共建任務。 按照所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)適度分離的原則，申康中心積極探索對公立醫(yī)院實行非行政化、靈活高效的管理體制和運行機制，使之成為獨立、非營利性的醫(yī)療市場主體。 因此，上海市政府將市屬醫(yī)院的財政投入和干部任命部分交給申康中心統(tǒng)一管理，讓申康中心成為實質(zhì)上的“出資人”代表，政府主要負責全行業(yè)衛(wèi)生管理、公共衛(wèi)生服務等，申康中心主要負責公立醫(yī)院辦院方向、重大決策、干部培養(yǎng)任命、財務預決算等，把“該管的管起來”。 申康中心充分尊重公立醫(yī)院作為獨立非營利性市場主體的地位，將人事權(quán)、內(nèi)部機構(gòu)設置權(quán)、院級干部副職推薦權(quán)、中層干部聘用權(quán)、內(nèi)部經(jīng)濟分配權(quán)、年度預算執(zhí)行權(quán)和人才引進權(quán)等事權(quán)下放，把“該放的放出去”。 真的需要申康嗎？ 這種設計最初讓業(yè)界的擔心是，醫(yī)院是否又多了個“婆婆”？ 申康中心成立之初，上海市屬醫(yī)院面臨最大的問題就是設施設備簡陋、容量不足、布局不合理、老百姓意見大，嚴重影響了醫(yī)療服務的流程優(yōu)化，制約了醫(yī)學科技水平提高和學科建設，成為群眾看病難、看病貴的一大誘因。 當時，一位國家領(lǐng)導人想對上海市的三級大醫(yī)院進行實地調(diào)研，可是上海市找來找去，居然找不出一家可以“拿得出手”的三級醫(yī)院。 要加強基礎建設，需要專業(yè)化管理，需要大量資金投入，而且當時建設資金籌措也相對困難。因此，申康中心建立了基建賬戶，將各醫(yī)院的政府投入、歷年結(jié)余資金等集中在申康平臺上分配，提高資金使用效率，使各醫(yī)院的基建項目迅速落地。 申康中心還組織基建專業(yè)管理團隊，指導醫(yī)院加強與政府有關(guān)部門的協(xié)調(diào)溝通，協(xié)助其了解基建項目的報審程序、建設步驟、財務管理、建筑設計、招標投標等，這幫助在這方面屬于“外行”的醫(yī)院解決了很多難題，客觀上也起到了反腐倡廉、避免觸犯法律的作用。 10年來，市級醫(yī)院的基礎建設取得了突飛猛進的發(fā)展，為醫(yī)院流程布局改善、醫(yī)療技術(shù)進步、醫(yī)療質(zhì)量提升奠定了基礎。 關(guān)于權(quán)責問題，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院院長翟介明說：“關(guān)鍵不在于權(quán)力的大與小，而是看是否符合國際辦醫(yī)潮流，是否符合我國公立醫(yī)院未來發(fā)展方向，是否符合患者改善就醫(yī)感受的期望，申康通過監(jiān)管服務基層，通過服務監(jiān)管基層，引導院長們規(guī)范化、精細化管理醫(yī)院?！?/span> 申康中心的管理者認為，醫(yī)院作為公益二類事業(yè)單位，與績效相對固定的政府部門、全額撥款事業(yè)單位不同，也與企業(yè)千差萬別，放權(quán)的度如何掌握是一門學問，什么樣的權(quán)力該下放，下放到什么程度，權(quán)力下放后又該如何做好監(jiān)管和引導，耐人尋味。 申康辦醫(yī)很現(xiàn)代 申康中心辦醫(yī)，注重引導醫(yī)院走向規(guī)范化管理，既尊重曾經(jīng)發(fā)揮重要作用的管理經(jīng)驗，又積極推進現(xiàn)代管理理念。 全面預算管理已經(jīng)成為公立醫(yī)院管理的重要工具之一，即對醫(yī)院的全部經(jīng)濟活動采取全方位、全過程的管理，各部門、單位、崗位、人員全部參與，從而一改過去醫(yī)院的大手大腳，變成今日的過“緊日子”，每一筆花費都用在刀刃上，既不讓老百姓吃虧，又要保證醫(yī)務人員的績效，還不影響辦院的宗旨。 但申康中心并沒有將脫胎于企業(yè)的全面預算管理經(jīng)驗直接套用，而是建立了以5年規(guī)劃為基礎的3年滾動預算項目管理和以年度工作計劃為基礎的年度預算管理機制，通過建立季度財務分析制度、開展成本核算等，完成了醫(yī)院從部門預算向全面預算的轉(zhuǎn)變，從備案制向?qū)徍酥频霓D(zhuǎn)變，從關(guān)注預算編制質(zhì)量向關(guān)注預決算執(zhí)行情況的轉(zhuǎn)變。 這樣做，除了提高醫(yī)院收支的計劃性、準確性和精細化外，院長也在這個過程中提高了職業(yè)化水平，使院長從不懂財務、不會看報表、不會算賬到逐漸知曉，真正了解了各科室的內(nèi)部情況，學會運營管理。 申康中心實現(xiàn)了對醫(yī)院的所有經(jīng)濟情況進行管理和處置，既管“芝麻”，更管“西瓜”，真正落實了申康中心作為出資人代表，真正做到誰投資、誰決策、誰收益、誰承擔風險，在宏觀的部門預算和微觀的醫(yī)院內(nèi)部預算之間，建立起了中觀層面的預算管理體系，使醫(yī)院的經(jīng)營既能體現(xiàn)政府的公益性，又能兼顧醫(yī)院建設發(fā)展的需求，使二者協(xié)同一致。 以前，醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃往往是制定好后束之高閣，懸在天空，落不了地，申康中心將規(guī)劃任務和指標分解到年度計劃、與年度預算相結(jié)合，規(guī)劃的執(zhí)行力度迅速增強，規(guī)劃從制定、論證到評估、考核一應俱全，充分考慮醫(yī)院的實際情況，這使醫(yī)院能夠制定各自不同的發(fā)展方向，也就使規(guī)劃能夠真正被醫(yī)院接受并成為全院發(fā)展的愿景，醫(yī)院職工也愿意按照規(guī)劃做事。 對于經(jīng)濟體量動輒十幾億元、幾十億元的大醫(yī)院來說，要提高醫(yī)院經(jīng)濟運行專業(yè)化管理水平，規(guī)范醫(yī)院收支情況，還需要“外來的和尚”。 2013年，申康開始向社會公開招聘總會計師，并向部分醫(yī)院派駐?？倳嫀煂⑵髽I(yè)的經(jīng)濟管理經(jīng)驗引入醫(yī)院，不僅要負責財務管理，還要協(xié)助醫(yī)院開展績效分配、全面預算等，既能夠幫助申康加強對醫(yī)院經(jīng)濟運行的指導和服務，也讓醫(yī)院的財務管理更加專業(yè)，加強了成本核算，使公立資源集中服務醫(yī)療。 當然，總會計師還是個新鮮事物，派駐后，如何融入醫(yī)院是個挑戰(zhàn)?！搬t(yī)院同企業(yè)相比，行業(yè)要求不同，財務核算精度和深度不同，管理模式不同，運行狀態(tài)不同，只能一點點摸索，不斷持續(xù)推進?！鄙虾＝煌ù髮W醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院總會計師周海平說。 申康與醫(yī)院院長 申康中心辦醫(yī)的理念是“四兩撥千斤”，既然經(jīng)營管理權(quán)交給院長，那么績效考核也要落到院長身上，名義上是考核院長，其實是對整個醫(yī)院的績效進行評價。 申康中心從成立之初就開始研究實施院長績效考核，通過考核一把手，引導醫(yī)院發(fā)展方向，得到了國內(nèi)外的普遍認同。 很多院長反映，一些千分制的績效考核指標太多，重點不突出，稀釋了主要工作所占的比例，引導力度不強。 申康中心與復旦大學合作開展了課題研究，通過文獻評閱、專家咨詢等匯總梳理的考核指標多達500多個，但申康中心主任陳建平認為，必須減少：“考核要講究二八原則，用20%的指標決定80%的行為，也就是所謂‘有所為有所不為，無為無不為’”，考核不是面面俱到，而是考核到點子上。 最終，經(jīng)過層層篩選，申康中心確定了23個指標，滿分100分，根據(jù)分數(shù)劃分A、B、C、D四個等級。院長考核中的92分與醫(yī)院黨委書記的業(yè)績考核直接相關(guān)，使黨政工作緊扣醫(yī)院重點工作。 院長們對這種考核辦法非常認可，通過績效考核，院長們抓住了辦好醫(yī)院的主要指標，內(nèi)化為管理的重要手段，使院長“在千絲萬縷中抓住了線頭兒”，使得醫(yī)院真正實現(xiàn)了堅持公益性、保持高效率、調(diào)動積極性、發(fā)展可持續(xù)的改革目標。 比如，申康中心在院長績效考核指標中加入均次費用指標，引導醫(yī)院控制費用；通過每萬元業(yè)務收入衛(wèi)生材料支出等，引導醫(yī)院提高有限資源的利用效率，通過每百名衛(wèi)計人員科研項目經(jīng)費引導醫(yī)院推進學科建設和人才培養(yǎng)等。 用復旦大學附屬華山醫(yī)院黨委書記（原上海第十人民醫(yī)院院長、黨委書記）顧小萍的話來說：“績效考核使我們越來越懂得怎么當好院長”，因此，很多院長都將申康的考核評等掛在辦公室的顯著位置，視為對其管理能力的一種認可。 而這樣好的效果也得益于申康在設計績效考核指標時，充分參考了醫(yī)院院長們的意見。陳建平說，院長最了解什么樣的考核才是科學合理的，醫(yī)改不能讓醫(yī)院站到對立面，這也是為什么一直強調(diào)醫(yī)務人員是醫(yī)改主力軍的重要原因。 正是有了院長們的參與，申康的院長績效考核體系才能在沒有現(xiàn)成經(jīng)驗、完全靠自主設計的情況下，受到行業(yè)認可，院長們清楚，這種考核對醫(yī)院發(fā)展有利，自己也就成了改革最大的推動者，申康的各種舉措也得以順利推行。 申康中心將院長績效考核結(jié)果直接作為院長年度績效獎懲、選拔任用、評優(yōu)評先的重要依據(jù)，也是醫(yī)院工資總額核定、政府財政投入等重要依據(jù)。 考核以來，獲得A等（優(yōu)秀）、B等（優(yōu)良）的醫(yī)院，先后有14位院長書記被提拔任用，1家醫(yī)院的院長書記因考核D等（不及格）被免職，這就使院長績效考核真正實現(xiàn)了“有力度”。 可是，也有很多人問，如何保證考核指標的客觀公正呢？申康院長績效考核的數(shù)據(jù)來源于申康通過醫(yī)聯(lián)工程從醫(yī)院實時抓取到的數(shù)據(jù)，使考核一視同仁，真實準確，得到了大家的信任。 2006年，申康中心啟動建設了市級醫(yī)院臨床信息共享項目，即醫(yī)聯(lián)工程。醫(yī)聯(lián)工程建立最初的作用是推動醫(yī)院間臨床信息共享、減少重復檢驗檢查、降低醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量、方便患者就醫(yī)。 但申康中心后來發(fā)現(xiàn)，信息化的作用遠超人們的想象，不愧“四梁八柱之一”的名號。申康中心將醫(yī)聯(lián)工程提供的數(shù)據(jù)充分利用起來，實現(xiàn)了實時抓取醫(yī)院財務、業(yè)務數(shù)據(jù)，輔助決策，全面了解醫(yī)院情況，為資產(chǎn)使用、廉潔風險防控、全面預算、院長績效考核，包括后來推行的內(nèi)部績效分配改革和病種績效分析等管理功能提供了強大的數(shù)據(jù)支撐。 這樣，院長績效考核就真正實現(xiàn)了客觀、公正。由于院長績效考核要評等級，有醫(yī)院提出，自己各項指標都很好，只有一項不達標，評級的時候應該網(wǎng)開一面，但是申康嚴格按照醫(yī)聯(lián)網(wǎng)提供的指標數(shù)據(jù)評價院長，公平、公正，并自始至終一以貫之，這使其績效評價體系一經(jīng)推出，就站穩(wěn)了腳跟。也使得10年來申康中心從來沒有到醫(yī)院檢查過一次績效情況，沒有給醫(yī)院增加任何負擔。 也正是由于申康評價院長完全用考核指標和業(yè)績說話，因此大家對申康中心培養(yǎng)出的干部認可度高，其他部門也將其作為人事提拔的參考，這就使申康建立起一整套后備干部培養(yǎng)選拔體系，為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)源源不斷輸送人才，也進一步拓寬了院長的職業(yè)化道路，使他們安心走管理之路。 2009年全國兩會期間，原衛(wèi)生部部長陳竺在接受媒體采訪時談到：“上海申康醫(yī)院管理中心對所管醫(yī)院做了這種綜合評估，而且讓院長心服口服，這是很好的經(jīng)驗。” 申康為什么要控床 很多大醫(yī)院都以擴張床位為發(fā)展醫(yī)院的重要手段，搶占本該在一級和二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的病人，大醫(yī)院變成了擴大版的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。 申康認為這種模式是不可持續(xù)的，因此，申康特別強調(diào)三級醫(yī)院一定要順勢而為，提早做好準備：隨著我國分級診療制度的推行、“互聯(lián)網(wǎng)+時代”的到來，大醫(yī)院必須要回歸功能定位，力主開發(fā)高精尖的醫(yī)療技術(shù)，從規(guī)模擴張、追求數(shù)量向控制規(guī)模、加強專業(yè)化精細化規(guī)范化管理方向轉(zhuǎn)變，解決疑難重癥病人，真正走內(nèi)涵建設。 因此，申康系中規(guī)模最大的市級綜合性醫(yī)院核定床位只有1800張，申康是如何做到的？ 自2012年以來，上海市級醫(yī)院實施了“雙控雙降”、工資總額預算管理和內(nèi)部績效與分配制度改革為主要內(nèi)容的內(nèi)部運行機制改革，努力轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)機制，以長遠發(fā)展代替短期效應。 申康中心引導醫(yī)院開展以“雙控雙降”為核心的醫(yī)療收支預算核定，“雙控雙降”指的是控制醫(yī)療收入增長率、控制醫(yī)療成本增長率；降低藥品收入增長率、降低衛(wèi)生材料收入增長率，這些指標作為院長績效考核指標之一，有效控制了醫(yī)療費用和醫(yī)院成本的增速，引導醫(yī)院調(diào)整經(jīng)濟運行結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)變醫(yī)院因單純追求經(jīng)濟利益、擴大個人分配而導致的趨利性。 原來公立醫(yī)院的人員工資可分配總額，是醫(yī)院自己說了算，業(yè)務收入越高，就可以分配得越多，導致公立醫(yī)院追求規(guī)模擴張、追求業(yè)務收入的現(xiàn)狀。申康中心根據(jù)患者滿意度、服務量、醫(yī)療質(zhì)量、病種難度、成本控制等因素，合理核定每家醫(yī)院的工資總額和工資總額預算增長幅度，引導醫(yī)院實現(xiàn)工資總額預算增幅≦醫(yī)療成本增幅≦醫(yī)療收入增幅≦業(yè)務量增幅，這樣，就實現(xiàn)了與業(yè)務收入徹底脫鉤，將外部事業(yè)單位改革跟醫(yī)院內(nèi)部轉(zhuǎn)變運行機制改革捆綁，保障醫(yī)院發(fā)展的可持續(xù)性。 外因要通過內(nèi)因起作用，申康除了推行外部考核外，還積極探索推進醫(yī)院內(nèi)部績效考核與分配制度改革，指導醫(yī)院建立了各級各類醫(yī)務人員的內(nèi)部績效考核體系，績效考核指標必須包含“八要素”：崗位工作量、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、成本控制、醫(yī)藥費用控制、病種及手術(shù)難易度、臨床科研教學、醫(yī)德醫(yī)風。 通過這樣的考核，醫(yī)院實現(xiàn)了“兩切斷、一轉(zhuǎn)變”：切斷科室經(jīng)濟收入指標與醫(yī)務人員收入分配之間的直接掛鉤關(guān)系，切斷醫(yī)務人員收入與處方、檢查、耗材等收入之間的直接掛鉤關(guān)系，轉(zhuǎn)變以科室收減支結(jié)余提成分配的模式，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬，從而引導醫(yī)院開展風險高、難度大的手術(shù)，提高救治老百姓急危重癥的水平。 在申康的理念之下，各醫(yī)院根據(jù)自身現(xiàn)實情況，開展了很多特色改革，比如仁濟醫(yī)院護理績效分配向工作強度大、技術(shù)要求高、風險大的崗位傾斜，由護理部統(tǒng)一發(fā)放。 新機制的春耕與秋收 申康中心的探索破除改革開放以來沿用30年、曾經(jīng)發(fā)揮過重要作用的原有分配模式，因此中間經(jīng)歷了艱難的磨合過程，克服了重重壓力，尤其是做了大量的溝通解釋工作，在這一點上，申康的院長們發(fā)揮了重要作用。 分配是要以績效為依據(jù)、以考核為基礎的，要想公平分配，必須做好績效考核分析，但是由于醫(yī)療行為特別復雜，如何深化績效考核分析，加強結(jié)果運用呢？ 為此，近幾年來，申康中心遴選發(fā)病率高、費用比重大、診斷明確、治療或處置方式較為一致的33個病種，開展了病種績效分析，每季度向所有三級醫(yī)院公布病種績效情況；運用DRGs標準將診療病種進行詳細分組，根據(jù)病種難度系數(shù)的高低確定疑難病種，并納入考核體系；開展手術(shù)難度考核，引導醫(yī)院多做高難度手術(shù)。 因為這些數(shù)據(jù)都是從病案首頁系統(tǒng)直接抓取的，因此，病案首頁質(zhì)量就成了關(guān)鍵，申康將病種難度和手術(shù)難度納入院長績效考核，院長把壓力轉(zhuǎn)給了科主任和醫(yī)生，因此，醫(yī)生們越來越重視病案首頁質(zhì)量，認真去做，從而能夠科學合理地評價工作量、工作質(zhì)量、工作效率，將各醫(yī)院績效進行同質(zhì)化比較，從而為分配提供客觀公平的依據(jù)。 通過一系列的舉措，市級醫(yī)院樹立了正確的績效管理理念，主動提高效率，更專注于診治疑難雜癥和急危重癥，收治難度相對較高的病種，開展三級、四級高難度手術(shù)、日間手術(shù)等，從提高住院業(yè)務量轉(zhuǎn)向優(yōu)化住院病種結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療質(zhì)量、控制費用轉(zhuǎn)變。 內(nèi)部改革沒有外部改革的支撐是不可持續(xù)的。比如，為了真正體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值，醫(yī)院實際進行的是在內(nèi)部拆東墻補西墻，但在醫(yī)院超負荷工作壓力下，內(nèi)部績效分配改革的激勵作用也是有限的，難以持久，這也是申康推動醫(yī)院進行內(nèi)部績效分配改革面臨的最大難題：醫(yī)保就醫(yī)付費機制改革、醫(yī)療服務價格調(diào)整等外部改革必須同步推進，醫(yī)療行業(yè)為了醫(yī)改這樣的社會性改革已經(jīng)“先行”，只有外部改革同步跟上，也才能實現(xiàn)有序就醫(yī)，改善醫(yī)務人員從醫(yī)環(huán)境，減少傷醫(yī)事件發(fā)生，使醫(yī)務工作者先行的價值得到體現(xiàn)。 信息來源：中國衛(wèi)生雜志
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