基層醫(yī)療是市場失靈還是管制過度？
日期：2015/10/28
導(dǎo)語：基層醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域市場是失靈的嗎？基層目前存在的問題恰恰是政府不當(dāng)管制或過度管制導(dǎo)致的。
作者：徐毓才（陜西省山陽縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局）
來源：“醫(yī)學(xué)界產(chǎn)業(yè)報(bào)道”微信號
近日，看到一篇名為《分級診療的強(qiáng)、引、合》的文章，探討分級診療的一些操作手段。粗看之，覺得言之有理；細(xì)讀之，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)、引、合的具體辦法值得商榷。
將新畢業(yè)的大學(xué)生“逼”下去能不能“強(qiáng)”基層？
文章認(rèn)為，分級診療的前提是基層要“強(qiáng)”，基層能夠接得住，這個(gè)很正確。文章還認(rèn)為，實(shí)行分級診療的前提，是讓基層服務(wù)能力強(qiáng)起來，常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)院能夠看得好，增強(qiáng)群眾的信任感、安全感，這個(gè)也很正確。
但在怎么“強(qiáng)基層”方面，提出“用行政手段解決基層人才缺乏的問題”，具體做法是，要用“計(jì)劃”手段，每年安排一定數(shù)量的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層工作，解決基層缺醫(yī)問題。其理由是，在基層醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域市場手段是失靈的。
筆者認(rèn)為，這種辦法不行。用“計(jì)劃”手段把這些才從學(xué)校走出來的大學(xué)生“逼迫”到基層，甚至硬性規(guī)定5年6年的服務(wù)期，既無益于解決老百姓得醫(yī)療問題（因?yàn)槔习傩諌焊筒恍湃芜@些“初出茅廬”的小醫(yī)生），又可能廢了年輕醫(yī)生的前途。從2010年開始，國家每年招收5000名農(nóng)村訂單定向免費(fèi)教育醫(yī)學(xué)生，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。但根據(jù)《醫(yī)學(xué)界》的報(bào)道，今年畢業(yè)的第一批學(xué)生落地情況并不樂觀，一部分學(xué)生毀約不再前往基層，另有一部分學(xué)生因本省政策執(zhí)行不當(dāng)而怨聲載道。
另一方面，筆者認(rèn)為，說基層醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域市場是失靈的，這也不對。事實(shí)上，在新醫(yī)改之前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府管的不多，其服務(wù)能力比現(xiàn)在還好，服務(wù)量比現(xiàn)在還大，就是村級，也沒有現(xiàn)在意見大。而完成了市場化改革的江蘇宿遷，基層醫(yī)療服務(wù)據(jù)說也不錯(cuò)。國外允許具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生自由開辦診所，患者看病也不難。又憑什么說，基層醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域市場是失靈的？相反，基層目前存在的問題恰恰是政府不當(dāng)管制或過度管制導(dǎo)致的。
通過醫(yī)保政策就能把患者“引”下去？
文章認(rèn)為，分級診療的關(guān)鍵是政策來“引”。具體提出三種辦法，一是提高患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保報(bào)銷補(bǔ)償比例。甚至在鄉(xiāng)、村兩級實(shí)行“免費(fèi)醫(yī)療”。提出合理拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線和支付比例差距，鼓勵(lì)慢性病、常見病、多發(fā)病實(shí)行基層首診，對于不在基層首診的直接到上級就診的患者不予報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用。二是醫(yī)保（新農(nóng)合）支付標(biāo)準(zhǔn)向低價(jià)藥、基本藥物和基層傾斜。三是醫(yī)保（新農(nóng)合）資金下沉，具體辦法是，將目前由醫(yī)保（新農(nóng)合）部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，改為醫(yī)保部門將大部分醫(yī)?；饎潛艿交鶎樱ㄠl(xiāng)村或社區(qū)），由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
就這三招，以筆者在基層醫(yī)院、縣級醫(yī)院以及縣級衛(wèi)生行政部門的工作經(jīng)歷和多年分管醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，有三點(diǎn)擔(dān)心實(shí)在難以化解，一是基層“免費(fèi)醫(yī)療”會不會造成嚴(yán)重的基金浪費(fèi)，據(jù)我所知，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院病人就有很大一部分達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)，涉嫌過度醫(yī)療。二是不按規(guī)定程序?qū)嵭谢鶎邮自\逐級轉(zhuǎn)診就不予報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用，是能夠制得住誰？恐怕還是窮人。三是把醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃給基層，由基層與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)基金，這基金安全誰能夠保證？
沒有“結(jié)婚”的“命運(yùn)共同體”式“合”難保不會成為“茍合”。
文章在“合”的問題上，提出重點(diǎn)是上下要“合”，成為“命運(yùn)共同體”。一是技術(shù)上要“合”，二是藥物上要“合”，三是利益上要“合”。
這里，筆者實(shí)在不太明白的是，這上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)本來都是獨(dú)立的法人機(jī)構(gòu)，且不說法人是個(gè)什么東東，在中國不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)本就分屬于不同級別的各級政府，而各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)又有不同的功能任務(wù)，技術(shù)上、用藥上根本就不可能“合”。如果硬要說搞成“命運(yùn)共同體”，難保不會變成不倫不類的“茍合”。而且文章中還提出“對下轉(zhuǎn)病人，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)把患者的病歷下傳給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”，這符合《病歷管理辦法》嗎？
信息來源：醫(yī)學(xué)界產(chǎn)業(yè)報(bào)道
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